Vulnerabilidad somática

por Rubén Zukerfeld

1. DEFINICIONES

1.1. Desde el punto de vista psicoanalítico definimos el constructo vulnerabilidad como el predominio y ulterior cristalización del modo de funcionamiento psíquico propio del inconsciente escindido -es decir de lo irrepresentable-, cuyas manifestaciones se expresan clínicamente en el déficit de la actividad fantasmática, en la precariedad de recursos del yo para afrontar sucesos vitales, y por la tendencia al acto-descarga comportamental y/o somático.

1.2. Modelo general

Esta cristalización es correlativa a la magnitud de los sucesos traumáticos, al déficit en la función de sostén del objeto y a las características de la calidad de vida del sujeto, generando un potencial inespecífico para el desarrollo de patología. La producción de la misma depende además de factores biológicos (genéticos, congénitos y adquiridos precozmente), de los ideales culturales dominantes (v.g. eficientismo, inmediatez, cambio corporal) que ofertan distintas soluciones para las manifestaciones deficitarias del sujeto y de la posibilidad de desarrollar conductas saludables asociadas a la calidad de vida. Cuando la enfermedad se constituye, actúa en forma recursiva transformándose a su vez en factor traumático, alterando los vínculos preexistentes y la calidad de vida. La vulnerabilidad es uno de los cuatro vectores patogénicos, y, en los modelos biopsicosociales, corresponde a lo "psíquico" en un eje diacrónico, mientras los ideales culturales y los comportamientos saludables corresponden a lo "social" en un eje sincrónico (véase Figura 1).

1.3. Modelo categorial

La introducción de este constructo en la teoría permite, en la clínica, una revisión de las categorías sano/enfermo reformuladas ahora en términos de cuatro tipos: sujetos vulnerables-sintomáticos (VS), vulnerables-asintomáticos (VA), no vulnerables-sintomáticos (NVS), y no vulnerables-asintomáticos (NVA). Es importante aclarar aquí que el sentido del término "sintomático" alude a síntomas y signos que se explican médicamente.¹

1.3.1. El VS es un sujeto que padece una enfermedad para la medicina, en el que puede describirse el funcionamiento que hemos caracterizado anteriormente como vulnerable. Sería, para las clasificaciones tradicionales, el "enfermo psicosomático", sin importar para esta caracterización el tipo de enfermedad diagnosticada por la medicina. Existe una enfermedad y existe un enfermo que el psicoanálisis actual caracteriza como tal por el predominio y la cristalización de un modo de funcionamiento psíquico.

1.3.2. El VA es una condición que desde la perspectiva médica no tiene enfermedad pero presenta los factores que se describen como de riesgo (ansiedad difusa ,depresión esencial, alexitimia, sobreadaptación), los cuales integran el constructo vulnerabilidad. No hay enfermedad pero entendemos que para un psicoanalista habría un enfermo.

1.3.3. El NVS es la manera de darle nombre, en esta categorización discreta, a la existencia de fluidez de funcionamiento psíquico en sujetos con diagnóstico médico. Aquí habría una enfermedad y no estrictamente un "enfermo psicosomático", ya que no predomina en ellos el funcionamiento psíquico que los caracteriza.

1.3.4. Pero también existen sujetos que la medicina define como sanos y que en la clasificación categorial descripta corresponden a los NVA. Existe fluidez de funcionamiento psíquico y ausencia de síntomas médicos independientemente de la presencia o no de síntomas neuróticos.

1.4. Modelo dimensional

Otra perspectiva consiste en plantear una continuidad entre diversos grados de vulnerabilidad que pueden aumentar, disminuir e incluso transformarse en su condición opuesta: la resiliencia.² El gradiente que va de una a otra se define en tres ejes: funcionamiento mental, recursos del yo y vínculos intersubjetivos.

1.4.1. Funcionamiento psíquico

El funcionamiento de riesgo corresponde clínicamente a lo que la Escuela Psicosomática de París llama escasa o incierta mentalización y define en términos de vida operatoria, depresión esencial y/o alexitimia. Cierto solapamiento de estos factores permite hablar en términos de un funcionamiento global que definimos como de predominio de lo inconsciente escindido, predominio que puede culminar en una cristalización. En estas condiciones, las respuestas del sujeto a lo que genéricamente se conocen como factores de estrés son comportamentales y/o somáticas, lo que en otro nivel se conoce como flight, fight, o freeze, respuestas del orden de la angustia automática, es decir, de la imposibilidad de ligadura representacional.³ En sentido inverso, la riqueza de la vida fantasmática y la complejidad y fluidez del preconciente -como describen Marty et al.- implican procesamientos que, cuando predominan, constituyen un funcionamiento inconsciente protector, dando la posibilidad de respuestas mentalizadas que son posibles de describir con una cuarta f en el idioma inglés (find the way). Este funcionamiento protector -que disminuye la respuesta somática- deviene, además, en transformador, pues puede modificar la realidad adversa en relación con la fluidez de sus dinamismos (pasaje de vulnerabilidad a resiliencia).

1.4.2. Recursos del yo

Los recursos del yo definen la manera en que un sujeto evalúa y responde a los sucesos vitales, y las características de estas respuestas influyen en su condición de más vulnerable o más resiliente. Se trata de los mecanismos de defensa y de afrontamiento⁴ que son teóricamente diferenciables, pero, como señalan Varela y Bernardi (2001) citando a Vaillant, "las defensas afrontan y el afrontamiento defiende". Incluso estos autores señalan que los mecanismos de defensa pueden ser indicadores de psicopatología pero también tienen aspectos saludables, y, en realidad, las defensas y el coping pueden ser considerados como procesos diferenciados dentro del fenómeno más vasto de la adaptación. Cuanto más inadecuados (cristalizados, estereotipados) son estos mecanismos adaptativos, mayor es la vulnerabilidad.

1.4.3. Vínculos intersubjetivos

La clínica y la investigación empírica (estudios sobre apoyo social, estudios sobre apego) demuestran que la vulnerabilidad puede evolucionar hacia la resiliencia, es decir, convertirse en funcionamientos transformadores y afrontamientos adecuados, por acción y efecto de nuevos vínculos y ambientes facilitadores, de modo que la red vincular y la percepción subjetiva de sostén es definitoria en el estudio de la vulnerabilidad.

2. Antecedentes

El término "vulnerabilidad" proviene del latín vulnus, que significa herida, y en su uso amplio alude a fragilidad o posibilidad de ser dañado (por ejemplo, vulnerable al frío). Como noción general es usado como tendencia o factores de riesgo (por ejemplo, vulnerable a padecer una enfermedad coronaria, si existe tabaquismo). Los adjetivos a veces aluden al origen de la vulnerabilidad (por ejemplo, vulnerabilidad social) y otras veces, como en el caso del constructo vulnerabilidad somática, al lugar donde ésta se manifiesta. Es un término muy usado en psicología de la salud, en psicología cognitiva y en psiconeuroinmunoendocrinología. En la historia del psicoanálisis, esta noción es parte del concepto de "disposición" dentro de las series complementarias freudianas. Todos los autores que se han ocupado del vínculo temprano han desarrollado ideas al respecto, pero el uso más específico de la noción de vulnerabilidad aparece en las investigaciones de Marty. Este autor describe los conceptos de vida operatoria, depresión esencial y, en general, el problema de la mentalización y sus déficit, base histórica del constructo vulnerabilidad descripto.

McDougall (1982) considera que la presencia de alexitimia sería el punto de partida de la vulnerabilidad somática en un psiquismo que sólo cuenta con palabras escindidas, representaciones de cosa sin valencia afectiva, señalando, además, que la escisión del polo psíquico del polo somático del afecto deja al soma encargado de resolver el conflicto a través de una solución orgánica, definiéndose así la vulnerabilidad somática.

3. Corolarios

3.1. La noción de "vulnerabilidad somática" puede reemplazar a la de "psicosomática".

El constructo vulnerabilidad es claramente diferenciable del de enfermedad: no todos los sujetos vulnerables enferman ni todos los sujetos enfermos son vulnerables. De allí cualquier enfermedad puede ser "psicosomática" o no serla, dependiendo de las características del funcionamiento psíquico del sujeto.

3.2. El constructo vulnerabilidad es un articulador interdisciplinario.

Se trata de una noción que conjuga desarrollos del psicoanálisis actual con los de otras disciplinas. Es operacionalizable⁵ y evaluable, de modo tal que puede ser utilizada en la actividad clínica y en la investigación sistemática en la interfase psicoanálisis-ciencias de la salud.

3.3. La vulnerabilidad es un potencial.

Como tal se diferencia de la clásica noción de disposición determinista o que alude a una suerte de tendencia definida, siendo en realidad más una probabilidad que puede cambiar de signo en determinadas circunstancias asociadas a nuevos vínculos intersubjetivos y/o nuevos ambientes facilitadores.

BIBLIOGRAFÍA

Chevnik, M.; D'Alvia, R.; Maladesky, A.; Rinaldi, G. y Zukerfeld, R.: "De la psicosomática al psicoanálisis". Panel inaugural, II Jornada IPBA,Buenos Aires, 1996

Lazarus, R. y Folkman, S.: Estrés y procesos cognitivos, Barcelona, Martínez Roca, 1986.

Liberman, D.; Aisemberg, E.; D´Alvia, R.; Dunayevich, J.; Fernández Mouján, O.; Galli, V.; Maladesky, A. y Picollo, A.: "Sobreadaptación , trastornos psicosomáticos y estadios tempranos del desarrollo", Revista de Psicoanálisis, Nº 5, 1982, APA.

Marty, P.(1990): La psicosomática del Aadulto, Buenos Aires, Amorrortu, 1990.

McDougall, J.(1982): Alegato por una cierta anormalidad, Barcelona, Petrel, 1982.

—(1991): Teatros del cuerpo, Madrid, Julián Yébenes, 1991.

McEwen, B.(1998): "Protective and Damaging Effects of Stress Mediators", Seminars in Medicine of the Beth Israel Deaconess Medical Center, vol. 338, Nº 3, págs. 171-179.

Melillo, A. y Suárez Ojeda, E. N. (comps.) (2001): Resiliencia. Descubriendo las propias fuerzas, Buenos Aires, Paidós, pág. 87.

M'Uzan, M. de (1994): La boca del inconsciente. Ensayos sobre la interpretación. Amorrortu Buenos Aires, 1994.

Varela, B.; Grulke, N.; Bernardi, R.(2001): "Mecanismos de defensa y afrontamiento: su rol en los procesos de salud-enfermedad". Congreso de Psicología Médica AUDEP, Monevideo, 2001.

Zukerfeld, R. (2002): "Psicoanálisis, vulnerabilidad somática y resiliencia". IV Congreso Argentino de Psicoanálisis, Rosario, mayo de 2002.

Zukerfeld, R. y Zonis Zukerfeld, R. (1999): Psicoanálisis, tercera tópica y vVulnerabilidad somática, Buenos Aires, Lugar, 1999.

—(2001): "Tercera tópica, sostén vincular y vulnerabilidad". XLII Congreso Internacional de Psicoanálisis, IPA, Niza, julio de 2001.

Notas

1 No se refiere a síntoma en el sentido psicoanalítico. En todas las categorías pueden haber síntomas neuróticos como expresión del funcionamiento coexistente y universal de lo reprimido-represor.

2 Definida como la capacidad de sobreponerse a la adversidad y transformarla a partir de la presencia de un vínculo significativo (véase Melillo y Suárez Ojeda, 2001).

3 Cuando no es agudo sino crónico se asocia a la noción de sobrecarga alostática de McEwen (1998), en el campo del pscioneuroendocrinología, y a la noción de "esclavos de la cantidad" de De M'Uzan (1994), en el campo psicoanalítico.

4 La definición de afrontamiento de Lazarus (1986) se refiere a "esfuerzos cognitivos y conductuales, constantemente cambiantes y que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del sujeto"

5 Hemos desarrollado (Zukerfeld y Zonis Zukerfeld, 1999) una escala (EVS-25) que, conjuntamente a medidas del sostén de la red vincular, permite establecer grados de vulnerabilidad.

Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados

(CDHA1425) Julián Alvarez 1933- Ciudad de Buenos Aires- Argentina

Tel: (54-11) 4866-1602

email: psiayeryhoy@elpsicoanalisis.org.ar