Psicoanálisis y clínica. Modos de enfermar en la actualidad

Saber más de los enfermos como sujetos,  es saber más sobre sus enfermedades y conocer más de ellas, es poder conocer más sobre aquellos que sufren.—(Anónimo)

Nos preguntamos: ¿cuáles son los modos de enfermar en la actualidad?

Para dar respuesta a esta pregunta debemos considerar cómo se constituye el sujeto humano y la evolución de los valores en el transcurrir de la humanidad.

La concepción de la subjetividad como producida, es la vertiente freudiana más fecunda que nos permite pensar al sujeto humano en sus determinaciones históricas, genéticas, familiares, sociales culturales. (C.Castoriadis 1997) sostiene, que toda sociedad crea su propio mundo, creando sus propias significaciones, son ellas las que estructuran las representaciones del mundo, constitutivas del ser humano.

Los comienzos de la clínica psicoanalítica de Freud estuvieron marcados por el imperio de la represión sexual victoriana predominando las neurosis histéricas y obsesivas basadas en el conflicto entre el deseo y la ley. Este es un modo definido por la tramitación psíquica, ligado más a la expresión de un inconsciente reprimido regido por el Edipo y de valor simbólico. Es decir el modelo freudiano se centró en el conflicto intrapsíquico, desde el punto de vista teórico y en la transferencia desde el punto de vista técnico.

En el contexto actual, las formas de vida están marcadas por la eficiencia, la celeridad y el triunfo competitivo. Se caracteriza por los cambios rápidos, el acceso masivo a la información y una profunda transformación en las relaciones humanas. Este ideal organiza el tiempo de trabajo y el ocio vivido como una pérdida de tiempo ya que impera la necesidad de estar conectado con la realidad e informado en forma excesiva.

El imperio de la satisfacción y el placer ligado a la inmediatez cultural dan lugar a vicisitudes corporales que se convierten en subrogados de formas de comportamiento en relación con la realidad exterior y las señales del propio cuerpo. El modo de enfermar en la clínica actual, lo constituyen las patologías del acto, adicciones, estados depresivos, trastornos de la imagen corporal o estados límites de la personalidad, marcados por la inestabilidad emocional e hipersensibilidad en las relaciones interpersonales.

Este  modo de enfermar, está ligado a la concepción freudiana de las neurosis actuales y desde las concepciones posfreudianas a lo irrepresentable, el narcisismo tanático y su relación con los fenómenos del acto y ligado al inconsciente escindido.

El predominio del sufrimiento corporal y los motivos clínicos actuales más frecuentes en la consulta médica general y de salud mental abarcan cuadros de ansiedad, fatiga crónica, trastornos del sueño y malestar emocional, derivado de la exigencia de adaptación social, marcada por digitalización de la comunicación humana acentuando el sentimiento a aislamiento y soledad.

La pregunta de mayor relevancia hoy sería  ¿de qué depende la vulnerabilidad de un sujeto que lo conduce desde disfuncionalidades pasajeras hasta enfermedades graves que pueden conducirlo a la muerte?

En la época de Freud, el sujeto se ordenaba bajo la autoridad del padre y la represión de la pulsión, la meta terapéutica buscaba levantar la represión. En la clínica actual  observamos el mandato social de gozar sin límites, lo que genera culpa anónima, angustia expectante, difusa  ligada a las vicisitudes del Ideal del yo y del yo Ideal, como generadores de estímulos intrapsíquicos que el yo no puede procesar generándose estímulos traumáticos. Asistimos así a la caída de los grandes ideales protectores, marcado por la apología del eficientismo individualista.

Freud en sus últimos desarrollos teóricos escribió Inhibición, síntoma y angustia (1926) distingue entre situaciones traumáticas y situaciones de peligro. La primera da cuenta de la angustia automática que se origina en la acumulación de tensiones que el yo no puede procesar. Las situaciones de peligro están marcadas tempranamente desde el vínculo materno incapaz de metabolizar los excesos de excitaciones de un bebé y a posteriori por la pérdida del amor del superyó, que deja de tener una función protectora amenazando al yo con un desmoronamiento y caída en el vacío.

Estas teorizaciones dieron lugar al concepto de patología de déficits entrando en el escenario teórico a finales del siglo XX.  

Estas se originaron  desde diferentes fuentes;  Kilingmo (1989) acuerda con Kohut (1977),  quien contribuyó a la idea de estructuras del sí mismo deficientes y Mahler (1975).hizo aportes al concepto de separación deficiente del sí mismo interior y de las representaciones del objeto. Este concepto abarca a los sujetos incapaces de expresar en palabras y en símbolos las experiencias emocionales que hacen al sí mismo.

En esta línea teórica se sumaron los desarrollos posteriores de P. Marty., Winnicott  J. McDougall y A. Green, permitiendo ampliar el campo del psicoanálisis y los modos de intervención terapéutica. Lo traumático no solamente está ocasionado por la pérdida del objeto, sino por la presencia de un objeto vivido como intrusivo a raíz de sus propios trastornos narcisistas originados en depresiones e insuficiencias de la organización psíquica parental. (Green, 1989). 

Estas depresiones o insuficiencias producen un déficits de catectización del aparato psíquico del niño con fallas en la inscripción de experiencias de placer origen del deseo y trastornos en la organización de la imagen corporal y en la constitución subjetiva. Traumas precoces, al decir de J. McDougall que no tienen inscripción representacional, siendo anteriores a la capacidad de simbolización, alterando la constitución afectiva (Alexitimia, intolerancia a la angustia, y a la frustración). Las fallas identificadoras, generan procesos defensivos tempranos, de sobreadaptación (Liberman, 1987) con la consecuente desestimación de las propias necesidades y deseos.

P. Auglanier (1975) dice, el niño va construyendo sus propias representaciones simbólicas para organizar y depurar su mundo desbordante de estímulos. Mientras tanto va formando su memoria sin poder escapar del todo de esa dimensión traumática que trae consigo su fragilidad inicial. Para sobrevivir nos dirá, será necesario investir no solo el placer sino aún el sufrimiento.

Freud fue ampliando su conceptualización de lo traumático. No aparece solo en situaciones excepcionales, sino en esos momentos en que el psiquismo no está preparado para recibir lo que le llega. Demostró que lo patológico no es una anomalía ajena a lo normal, sino una fractura en algo que en condiciones normales funciona articuladamente. Fue de lo normal , del sueño al síntoma, del duelo a la melancolía y también hizo el camino inverso del síntoma al sueño, de la psicosis al yo, de la melancolía al superyó.

Hoy esta doble mirada sigue siendo una de las claves para pensar el sufrimiento humano sin patologizarlo, ni banalizarlo.

En el modelo posfreudiano, la teoría se enfoca en la dimensión relacional e intersubjetiva, y la técnica es reformulada, centrándose en el campo transferencial / contratransferencial, relación única que se construye en la experiencia emocional-mutativa entre el analista y el paciente. A Green (1975), introduce el concepto de objeto analítico, producto del vínculo posible entre paciente / analista. Este marca un espacio potencial de terceridad, que marca los límites de la analizabilidad que no pueden ser sino los del analista mismo y el paciente.

Vivimos una época en que las instituciones se debilitan a gran velocidad. Estos  cambios en la subjetividad actual, ha alterado la naturaleza de la demanda analítica; el paciente adopta una posición  pasiva  exigiendo respuestas pragmáticas que lo saquen rápidamente de los estados angustiosos, desestimando su lugar como agente de su propia cura.

El psicoanálisis es un método científico de investigación y terapéutico nacido de las neurociencias (Freud 1895), que nos permite discriminar los aspectos saludables de los patológicos; poder inscribir los trastornos o síntomas en el momento vital del sujeto, su contexto familiar, social y laboral.

En los procesos terciarios (R. Zukerfeld, 2005), propone ampliar el campo de observación clínica, como dispositivo de abordaje e investigación. Considera tres ejes, el funcionamiento mental, los recursos del Yo y los vínculos intersubjetivos. como un gradiente que va de los funcionamientos de riesgo a los funcionamientos protectores y transformadores. Estos ejes serán inscriptos en el concepto de vulnerabilidad cuando predomina el funcionamiento cristalizado a predominio narcisista y el funcionamiento resiliente, cuando el sujeto manifiesta una capacidad creativa de recomposición emocional.

La la vulnerabilidad y la resiliencia de un sujeto dependerá principalmente de su historia y actividad vincular, de ahí que el modelo ponga en evidencia el valor de los vínculos tardíos, de las figuras de apego sustitutivas y de todo lo que significan adquisiciones en vínculos intersubjetivos significativos, habiendo siempre posibilidades de nuevos desarrollos en condiciones adversas siempre que exista en el sujeto la percepción de una red vincular con valor de sostén.

Esta apertura del campo de observación clínica, nos devela así la complejidad de las manifestaciones psicosomáticas desde las más leves como las disfuncionalidades pasajeras, hasta los síntomas más graves como el cáncer y las enfermedades autoinmunes.

Para Finalizar

Desde el psicoanálisis, el psiquismo es una organización compleja y abierta a lo real. El marco teórico y técnico nos permite evaluar los aspectos saludables de los patológicos dentro del psiquismo, cuando aparecen síntomas que no son sinónimos de patología, sino de salud para ese sujeto según las circunstancias de su vida y ciclo vital.

Es importante centralizar las modificaciones del narcisismo para poder entender los modos de enfermar en la actualidad y su abordaje. El narcisismo se organiza a partir de los movimientos pulsionales, en un proceso de ligaduras y desligaduras afectivo-representacionales, de la discriminación objetal, yo no-yo, a la renegación de las perdidas, y la fusión con el ideal y a mantener el tiempo ilusorio de completud. Este funcionamiento evoluciona bajo dos movimientos,

Una variante progresiva de la organización del narcisista lo constituye el funcionamiento psiconeurótico que reconoce la amenaza de castración, reprime los contenidos conflictivos edípicos y accede a la capacidad simbólica,  se constituyen así determinadas creencias preconscientes que  generan y pueden modificar funciones corporales con mayor o menor intensidad (sin que haya conflicto neurótico), que involucre al cuerpo pero sí, un sujeto que cree saber, puede de cierta forma enfermar de sus distorsiones cognitivas.

Otra variante ligada a la  escisión evolutiva que se ve alterada por las situaciones traumáticas por exceso o déficits se intenta eludir la castración y conservar el autoerotismo. En esta el yo queda modificado y contiene todos los elementos que sostienen la desmentida de la castración y que constituye el cultivo del Yo Ideal.

Este modo estaría más ligado al campo de los fenómenos psicosomáticos, conceptualizados, desde las concepciones freudianas a las neurosis actuales, y a los fenómenos más allá del principio de placer. Desde las teorizaciones posfreudianas . ligado a lo irrepresentable, el narcisismo tanático y su relación con los fenómenos del acto; es decir desde el punto de vista metapsicológico a los movimientos de carga y descarga subsidiarias de escisiones defensivas y de la escisión estructural del aparato psíquico, conceptualizados por P. Marty, 1975  J. Mac Dougall, aportando las ideas de vida operatoria, depresión esencial y alexitimia o desmantelamiento afectivo propios del funcionamiento a predominio somatopsíquico.

De estos modos de funcionamiento psíquico pueden derivarse conductas adaptativas con capacidad de tener en cuenta la realidad ajena al propio funcionamiento mental, marcada por el funcionamiento neurótico. En otros casos,  cuando las conductas sobreadaptadas, manifiestan una adecuación exagerada y adicción a la realidad externa en detrimento de la realidad interna, las personas enferman de cordura (Liberman, 1987), y es frecuente que manifiesten trastornos somatopsíquicos, En otros casos cuando la adaptación a la realidad fracasa, pueden darse conductas de paradaptación, comportamientos propio de un yo que desafía la realidad externa y/o crea neo realidades.

La mayor o menor vulnerabilidad, la entendemos como asociada al malestar que puede estudiarse en relación a la calidad de vida, los sucesos traumáticos, históricos y actuales y la existencia o no de una red vincular que brinde sostén. El malestar está tanto en las fuentes de la enfermedad como en sus consecuencias ya que todos somos sanos o enfermos, a veces no sabemos de qué se trata y podemos descifrarlo o creemos saberlo, otras nunca sabremos modo ,y otras muchas veces nos comportaremos de acuerdo a lo que creemos y a lo que ignoramos y aún otras sabiendo no podemos defendernos del azar y las circunstancias.

¿Cómo debe el analista abordar el tratamiento y estudio de este tipo de patologías?

En el abordaje psicosomático, nos enfrentamos a la complejidad del sufrimiento humano, que denuncia un dolor  físico como único llamado, ante el sufrimiento psíquico no registrado. Este organismo funciona apoyado en dos estructuraciones, regidas por leyes diferentes  por analogía y no por causalidad. En un extremo de esta organización, está el soma, lo más material e incognoscible del cuerpo, que se rige por las leyes de la Biología, la Química y la Física. En  el otro extremo, estará el inconsciente de lo pulsional, tan incognoscible como lo real del mundo circundante, regido por el proceso primario, que busca la reducción de la tensión, a veces, más allá del principio del placer, en búsqueda de un estado anterior, de tensión cero ( principio de Nirvana) o de alguna manera, la muerte del deseo.  Las intervenciones del analista estarán  destinadas a no  develar el sentido inconsciente como retorno de lo reprimido, como en las psiconeurosis, sino a construir una significación o simbolización faltante, produciéndose un proceso de neogénesis e implantación del deseo, como sostiene S. Bleichmar.(1993) Deseo que se constituye en el guardián de la mezcla y desmezcla pulsional, necesaria y suficiente para mantener la vida. En el medio de estos extremos estará,  la capacidad representacional que dará cuenta de una estructuración psíquica suficiente que tomará a su cargo desde el lado del sujeto el cuidado del cuerpo. Cuidado, propiciado a través del trabajo de simbolización o ligadura entre el soma y lo pulsional irrepresentable que no cesará de buscar representación en el encuentro con el objeto libidinal.