Síntesis de la Tesis de Maestría en Psicoanálisis: Abordaje psicoterapéutico del paciente orgánico. Un estudio comparativo entre el Psicoanálisis y la Terapia Cognitivo Conductual

Introducción

¿Qué es lo que cura en un tratamiento psicoterapéutico? ¿El lugar que ocupa el terapeuta? ¿Lo que dice? Si aquello que se dice es menos importante que el lugar desde donde se dice, no se puede separar la intervención de la posición. Entonces ¿Cuáles son las diferencias y similitudes en el abordaje que realizan distintas corrientes teóricas? 

Estas preguntas, que atraviesan la presente investigación, surgen del trabajo con pacientes somáticos en particular, y dan lugar a la formulación de la siguiente hipótesis: El abordaje en el tratamiento de pacientes con manifestaciones orgánicas -desde las teorías cognitiva conductual y psicoanalítica-, es similar en cuanto a las herramientas clínicas utilizadas por ambas; no así en la concepción del sujeto que padece y en la posición del terapeuta.

Las llamadas “enfermedades psicosomáticas” -significante que daría cuenta de un modo de enfermar con predominio de síntomas físicos-, son una respuesta, junto a otros modos de padecer, de un tipo de procesamiento psíquico con dificultades para la simbolización, encontrando el alivio mediante la descarga en forma de actos impulsivos o directamente a nivel orgánico. 

El avance de las teorías organicistas da cuenta de un rumbo que coloca como causa principal de la enfermedad al órgano, y hacia allí se dirigen las terapéuticas a partir de los estudios complementarios, así como de una medicación cada vez más definidos.

En este contexto, la psicoterapia sería ubicada como una especie de “ayudante” de la cura médica que contribuiría a promover ciertas conductas que controlen la ansiedad y el estrés, como uno de los factores que agravan los cuadros sintomatológicos.

La dificultad para escuchar lo que habla o enmudece en el paciente con compromiso orgánico y, también, para salir del dogma que brinda la seguridad aparente de anteponer la teoría al paciente, motorizó esta investigación que intenta buscar puntos de contacto y diferencias en los tratamientos, procurando ampliar el campo del saber y acción en el abordaje del paciente orgánico.

Los inicios del Psicoanálisis, hacia finales de 1800, encontraron a Breuer y Freud trabajando sobre la abreacción de síntomas con manifestaciones orgánicas. Mediante el llamado método catártico guiaban los montos de afecto, usados en la conservación del síntoma, por caminos que permitieran la descarga. Se producía un despliegue afectivo y consecuentemente la remoción del síntoma. Cura sintomática que no conformó a Freud, ya que rápidamente descubrió que los síntomas volvían a aparecer -generalmente con otras formas-, en la medida en que no se trabajara sobre una cuestión previa, apareciendo así la noción de conflicto, al que el síntoma sólo venía a dar una respuesta, e iniciando un período donde la cura de los síntomas vendría por añadidura. 

Por otro lado, la diferenciación entre las neurosis actuales -con manifestaciones somáticas debidas a una traducción directa en el cuerpo y sin mediar mecanismo psíquico- y las neurosis de defensa, le confirmó la idea de que el método no influía en las primeras, ya que dichas patologías tenían un núcleo no representado, resultando estériles las intervenciones de ese tipo. De hecho, los pacientes con síntomas orgánicos tienen un modo de procesamiento psíquico afín a las neurosis actuales de las que hablaba Freud en sus escritos.

En tanto que, las llamadas Terapias Cognitivo Conductuales no coinciden en la aceptación de los denominados pacientes psicosomáticos, ya que refieren que todo sujeto es psicosomático por definición, estableciendo un modo particular de abordaje.

La diferencia en los abordajes, y los distintos grados de eficacia, no sólo en relación a las teorías -psicoanalítica y cognitivo conductual- sino también a las diversas técnicas específicas que son utilizadas por cada una de éstas, conducen a indagar acerca del lugar que tienen hoy las psicoterapias en el tratamiento de pacientes orgánicos y explorar las similitudes y diferencias entre las técnicas psicoterapéuticas específicas utilizadas en sus tratamientos.

Lo antedicho, en suma, condujo a la siguiente pregunta de investigación: ¿A qué apuntarían las intervenciones que realiza un psicoterapeuta en el tratamiento de pacientes con compromiso orgánico? 

El objetivo general que plantea es comparar los abordajes psicoterapéuticos -las intervenciones de los psicoterapeutas TCC y los psicoanalistas- en el tratamiento de pacientes con compromiso orgánico. Y los objetivos específicos son describir las intervenciones de los psicoterapeutas psicoanalistas en el abordaje de los pacientes con compromiso orgánico y describir las intervenciones de los psicoterapeutas TCC en el abordaje de los pacientes con compromiso orgánico.

El tipo de estudio fue de carácter Exploratorio Descriptivo, para luego proceder a un análisis comparativo de los resultados. El tipo de enfoque fue Cualitativo, ya que lo que pretende es interpretar discursos de psicoterapeutas a partir de la realización de entrevistas en profundidad. El sistema de matriz de datos se construyó a partir de dimensiones significativas halladas en el discurso de los entrevistados (psicoterapeutas TCC y psicoanalistas que trabajan con pacientes orgánicos). El muestreo fue intencional, mediante la técnica de “bola de nieve”. Se seleccionaron a seis profesionales que trabajan con pacientes orgánicos. Considerándose, así como unidad de análisis a cada uno de los psicoterapeutas de las dos corrientes (Psicoanálisis y TCC).

Conclusiones

El estudio comparativo realizado sobre el abordaje en pacientes orgánicos, entre los psicoanalistas y los TCC, muestra diferencias y similitudes al momento de trabajar con estos. 

Entre las primeras, se advierte que para el Psicoanálisis hay una especificidad en el tratamiento de este tipo de pacientes; y no así en la TCC. Desde el Psicoanálisis se plantea un primer diagnóstico diferencial con relación a las manifestaciones clínicas; si éstas responden a un conflicto psíquico donde la sintomatología simboliza una respuesta subjetiva al mismo, o si hay una descarga directa en el cuerpo sin mediación de lo simbólico. Estos modos de procesar nunca son puros. Es posible pensar que en todo sujeto siempre hay núcleos inanalizables en función del vacío representacional y -en todo caso, en el tipo de paciente que expone esta indagación, dichos núcleos aparecen -de forma preponderante- ante situaciones disruptivas. En el caso de la TCC, la cuestión orgánica es considerada -mayormente- una manifestación de la ansiedad, es uno de los síntomas que presentan los pacientes con trastornos de ansiedad, y en la medida que mejoren la relación con su propia ansiedad y aprendan a enfrentar las situaciones estresantes (disruptivas) mejorará el síntoma orgánico. 

Por lo tanto, hay una primera diferencia en la lectura de lo que le sucede al paciente, desde ahí cada profesional se posiciona terapéuticamente.

En el caso de las TCC se trata de apuntar al síntoma para reducirlo o eliminarlo, variable que funciona como obstáculo para vivir mejor. Entendiendo al síntoma orgánico como una manifestación de la ansiedad que -a su vez-, también la genera.

Desde el Psicoanálisis, el síntoma es símbolo de un modo de funcionamiento del psiquismo que va más allá de su manifestación, y el terapeuta se vale del mismo para insertarlo dentro de un conflicto psíquico que en determinados casos, como es en el abordaje de pacientes orgánicos, se debe construir. El mejoramiento de lo sintomático advendrá por añadidura, a partir del tratamiento psicoterapéutico.

En el inicio de los tratamientos, tras un primer diagnóstico -como se plantea en el párrafo anterior, ambos trabajan para ubicar el registro de la situación que provoca los síntomas. En el caso del Psicoanálisis, buscando ligar el acontecimiento con el afecto que provoca, ya que la descarga en el cuerpo sería un efecto de esa desligadura fundamental entre el suceso disruptivo o traumatogénicas y lo que provocó afectivamente en el paciente, a fin de construir un alargamiento de la cadena de representaciones que mejore el proceso de elaboración o tramitación del psiquismo ante situaciones similares. La TCC -a partir del registro de las situaciones estresantes, con el recurso de la psicoeducación, busca también poder hacer un registro conciente de esas vivencias para luego aprender a reaccionar de otra forma, de una forma más saludable, disminuyendo sus síntomas. Ambas teorías comienzan su trabajo con el registro, por parte del paciente, de las posibles situaciones traumatogénicas vividas, generadoras de los síntomas. Son intervenciones en las que los terapeutas le acercan al paciente una posible verdad sobre lo que funciona como disparador del malestar. 

Los psicoanalistas hablan generalmente de pacientes con diferentes afecciones y en TCC hablan de trastornos o signos. Esos trastornos codificados por los manuales de salud mental definen el tratamiento. El conjunto de síntomas y signos que van detallando los pacientes tiene un tratamiento definido que va más allá de la significación de esos síntomas en la vida del mismo. 

Ahora bien, se observa una diferencia entre el síntoma de la TCC y el síntoma psicoanalítico. En el primero es “per se” más allá del sujeto que lo encarna; podría pensarse que queda del lado del signo, una manifestación objetiva y medible. Para el Psicoanálisis, un síntoma no es un signo y forma parte de la subjetividad del sujeto. No es objetivo. Es una respuesta frente a algo que dejó de funcionar en el psiquismo y como tal opera como brújula.

Los TCC se dirigen al trastorno del paciente como conjunto de signos y síntomas; y los psicoanalistas al aparato psíquico, al sujeto y su manera de procesar, teniendo también en cuenta la manera de relacionarse; de satisfacerse y la posición frente a los otros. En sus discursos ya aparecen la diferencia; en general los psicoanalistas se refieren a pacientes con ciertos síntomas; y los TCC a trastornos. En Psicoanálisis el síntoma habla del sujeto, y en las TCC del trastorno. Cada profesional es ético en la medida que realiza su práctica a partir de sus ideas fundamentales; establecidas por la teoría a la que adhiere. 

Ambos coinciden en que -actualmente-, lo que más reciben en el consultorio son pacientes con manifestaciones de ansiedad; estrés; ataques de pánico. Es una realidad que comparten y en la que están de acuerdo. En referencia a por qué piensan que hoy reciben este tipo de pacientes, con estas manifestaciones, coinciden ambos en los efectos del estrés de la vida socioeconómica y de la pandemia. 

La demanda irrestricta de satisfacción de deseos, el empuje al consumo como forma de acceder a todo lo que se quiere, la carrera contra el tiempo para poder hacerlo “todo”, inundan al aparato psíquico de una intensidad excesiva. En la actualidad las manifestaciones en el cuerpo van ganando terreno como resultado de las coordenadas anteriores. Poca capacidad para procesar -en poco tiempo- un mayor número de estímulos. Lo cierto es que el dolor y la angustia son menos tolerados que en otro momento sociocultural. El tiempo necesario para la comprensión de los mismos como parte subjetiva, trabaja en contra de la satisfacción irrestricta y la búsqueda del “todo es posible”.

Otro punto tenido en cuenta es el modo de procesamiento psíquico aludido en párrafos anteriores, en lo que también es posible encontrar una diferencia entre ambas teorías. Los psicoanalistas diagnostican un modo de procesamiento psíquico que coloca las manifestaciones en el cuerpo; los TCC hablan de una sintomatología propia de la ansiedad y el estrés. Los psicoanalistas plantean que trabajan sobre la estructura psíquica, apuntando a un modo de procesamiento distinto; los TCC a la sintomatología (signos), “mejorando la ansiedad se reducen los síntomas”. El trabajo psicoanalítico es sobre el modo de procesamiento del aparato psíquico a partir del síntoma (egosintónico), más del lado del signo, para que, por añadidura, se transforme en un síntoma analítico, un símbolo que significa algo de su historia para quien lo porta. En el caso de los TCC, el síntoma también es un signo, se parte de él para aprender cómo silenciarlo o vivirlo de otra manera; si se aprende a enfrentar la ansiedad y el estrés en el punto que consultan, se padece menos. No aspira a construir un conflicto subjetivo sino a exterminarlo para vivir mejor. El tratamiento concluye cuando esos síntomas por los que los pacientes consultaron, se viven mejor.

En la descripción de la sintomatología orgánica que presentan los pacientes, frecuentemente ambas posiciones coinciden en las alusiones a los ataques de pánico, afines a las neurosis actuales de Freud (taquicardia, sudoración, dificultad para respirar, dolores agudos), afecciones gastrointestinales y dermatológicas. Como se expuso anteriormente, hay coincidencia en el tipo de manifestaciones que más se repite últimamente en los pacientes que reciben; pero de ahí en más, comienza una manera particular de abordarlos a partir de la teoría que detenta cada posición. 

Salvando un primer momento, donde ambas buscan el registro por parte del paciente de la sintomatología que trae y de las posibles situaciones que la desencadenan; luego aparecen las diferenciaciones en el recorrido y en las metas. En las TCC será el aprendizaje conciente, para evaluar las situaciones desencadenantes de ansiedad y de los síntomas donde se manifiesta para aprender a afrontarlos de una manera diferente; y -por otro lado-, en el Psicoanálisis se buscará simbolizar, subjetivar ese sufrimiento a fin de construir un conflicto psíquico para luego procesar mejor las situaciones disruptivas. 

En esta diferencia, la TCC aborda lo sintomático exclusivamente, trabajando directamente sobre el síntoma; y el Psicoanálisis solo lo toma como punto de partida, para intentar modificar el funcionamiento del aparato psíquico generando mayor cantidad de representaciones significativas para ese sujeto. Pero es posible pensar que hay un primer momento que iguala ambas líneas teóricas, aunque la dirección sea diferente; la psicoeducación es una forma que el psicoanálisis también utiliza para poder comenzar a registrar algo que pasa de largo, generando nuevas representaciones, para -a partir de allí- comenzar un período de subjetivación del conflicto psíquico. 

Los TCC terminan su tarea cuando ya consiguieron domeñar las situaciones que producían la sintomatología, identificándose al significante “ansioso/a”, el paciente se sabrá ansioso y esa será una identificación que lo acompañará toda la vida. Funcionará como tranquilizador y, por lo tanto, mejorará paradójicamente su ansiedad y estrés.

No obstante, cabe el interrogante, ¿Es posible ubicar algún punto de contacto entre la magnitud del vacío representacional que plantean los psicoanalistas, y la magnitud de la ansiedad en juego a la hora de enfermar físicamente? Ciertamente, a mayor vacío representacional del aparato psíquico mayor manifestación de la ansiedad en lo físico, cuando faltan recursos simbólicos para enfrentar situaciones traumatogénicas de otra manera. En este punto el Psicoanálisis apunta al funcionamiento del psiquismo y los TCC al manejo de la ansiedad.

En el modo de intervenir, los psicoanalistas coinciden en que no funciona la asociación libre ni la interpretación; funciona la construcción como herramienta fundamental que permite la instauración de un sentido propio que aparece desligado, realizando una distinción en relación a otros pacientes que pueden tener las mismas manifestaciones pero que dependen de otros procesos psíquicos. Para los TCC no hay diferencia en el tratamiento de otros pacientes con trastornos de ansiedad, porque el síntoma orgánico es efecto de esa ansiedad. En el caso de las TCC no hay diferencia ya que se trata al trastorno de ansiedad, pero también el trabajo -como escribía en párrafos anteriores- construyendo sentido, un sentido que queda más del lado del terapeuta pero que resulta efectivo porque también produce ligadura, aunque a veces no sea con la verdad del sujeto. Los TCC la denominan psicoeducación.

Los TCC plantean la condición necesaria de la adherencia al tratamiento médico sea psiquiatra o especialista de los órganos afectados, para luego poder trabajar el trastorno; en cambio el psicoanalista se apoya en estos como medio para lograr una posible transferencia al tratamiento psicológico, a la conciencia de enfermedad psíquica. El abordaje que establecen los TCC es sobre el trastorno de ansiedad, bajar los síntomas para enfrentar mejor el estrés. La intervención principal es la psicoeducación para que el paciente aprenda los signos que activan su malestar y las formas de afrontarlo. El psicoanalista apunta a construir subjetividad a partir de modificar el funcionamiento del aparato psíquico; el TCC interviene sobre los síntomas.

La relación terapeuta-paciente propone una importancia fundamental en ambas teorías, aunque la posición del terapeuta sea diferente. Los psicoanalistas plantean que en principio hay una transferencia al saber médico y a las instituciones que los pacientes recorren. Una característica importante es que vienen pidiendo respuesta según este mismo modelo. Contando lo que les pasa, el otro -que sabe-, les va a decir qué hacer.

Hablan de una transferencia “masiva”, el otro como terapeuta sabe todo sobre lo que le sucede y así se le demanda, en una posición de objeto que se somete a un lugar de completud y que los pasiviza. Los pacientes esperan indicaciones terapéuticas según el modelo médico. El expertisse y la solvencia de los terapeutas los tranquiliza, ubicándose pasivamente en la relación terapéutica.

En este punto coinciden ambos, la diferencia es que los TCC se quedan en ese lugar de saber para dirigir el tratamiento y el psicoanalista se vale de ese lugar donde lo colocan para ir corriéndose, cediéndole el saber al paciente. Pero en un comienzo funciona de la misma manera. Porque el otro sabe, están ahí. Los TCC, coinciden en el modo de presentación de los pacientes, afirmando que quienes tienen trastorno de ansiedad son personas más dependientes. Buscan respuesta en el afuera, en el terapeuta en este caso. Los psicoanalistas los denominan pacientes difíciles, básicamente por la dificultad para asociar y para preguntarse sobre lo que les sucede, sumado a la masividad de la demanda -a la que se alude en el párrafo anterior-.

En el caso de las TCC, el terapeuta es un observador participante en la relación, lo que les permite poder leer qué tipo de vínculo establece el paciente para entender sus patrones comportamentales y su problemática vincular. Plantean la relación terapéutica como un entrecruzamiento de esquemas, los del paciente y los del terapeuta. Estos pueden ser complementarios, disonantes o consonantes. De aquí se desprende que el poder tratar a los pacientes dependa de esos esquemas propios en el terapeuta. Qué de esos esquemas reediten o no los del terapeuta, para poder decidir si los pueden tratar o no. Ven a la relación terapéutica como un equipo, pero ese equipo se va a formar si son compatibles según los esquemas de ambos. Paciente y terapeuta trabajan juntos en la elaboración de estrategias. 

La garantía sobre el saber del padecimiento del paciente: el que sabe es el terapeuta; es una posición solidaria a las características dependientes y pasivas de estos sujetos, lo que produce un posible rápido alojamiento donde poder sostener esta misma posición que lo trajo a consulta y que lo tranquiliza, lo contiene. El otro sabe lo que le pasa y lo guiará al respecto.  El TCC encarna ese saber y deja sin responsabilidad al sujeto que sufre y -en todo caso- será responsable de hacer o no las tareas que le mejorarán su posición frente a la ansiedad que lo llevó a consultar. 

En los Psicoanalistas el fenómeno transferencial abre la posibilidad de pasar desde una transferencia a la institución médica, a un posible viraje hacia la construcción del conflicto psíquico a partir de la transferencia analítica. 

En suma, ambas teorías se montan indefectiblemente en una relación sin la cual no se produciría ningún efecto terapéutico. La cura es en relación.