Introducción
En esta investigación me propuse interpelar el lugar del terapeuta ante un paciente con una enfermedad física grave en la que el dolor y la muerte, más allá de ser una fantasía o una posibilidad, cobran presencia en el transcurso de la terapia e impactan fuertemente en la transferencia.
A través de este trabajo intenté dar respuesta a la siguiente pregunta:
¿Cómo transcurre la transferencia en un tratamiento psicoanalítico de un paciente con una enfermedad física grave tratado en su domicilio?
La hipótesis que me planteé fue que el vínculo transferencial funciona como sostén y contención de las ansiedades y duelos durante el proceso de la enfermedad física grave. Esta hipótesis definió el objetivo general del trabajo.
Me propuse objetivos específicos que orientaron mi trabajo y entre los que figuran los siguientes: interpelar las particularidades de una terapia psicoanalítica en un encuadre no clásico a partir de una enfermedad grave, precisar los efectos de la inminencia de muerte en la subjetividad de un paciente con una organicidad crítica, especificar el rol del analista con un paciente que atraviesa la situación traumática del dolor y la inminencia de la propia muerte, caracterizar las particularidades de la transferencia en la terapia psicoanalítica de un paciente tratado con un encuadre no clásico.
Presenté esta investigación en cuatro capítulos y finalicé con la conclusión del trabajo.
Un encuadre no tradicional
El encuadre es el marco que sostiene la terapia. Abarca una serie de variables que se mantienen constantes para comprender el proceso terapéutico (Bleger, 1961). Entre ellas, tradicionalmente está el rol del analista, el establecimiento y mantenimiento de la frecuencia de las sesiones, los días y los horarios, los honorarios y el espacio físico donde transcurre. Su conceptualización ha ido variando y enriqueciéndose a lo largo del tiempo.
Sigmund Freud no se refiere específicamente al concepto de encuadre en la terapia analítica, pero en sus escritos técnicos especifica los aspectos más importantes de la técnica psicoanalítica —especialmente las reglas de asociación libre, atención flotante y abstinencia—. (Freud, 1912, 1919, 1925)
Etchegoyen (1986) considera que aquello que da coherencia y sentido a las normas técnicas del psicoanálisis es su raíz ética. Los principios básicos, fundamentalmente los que configuran el encuadre, se sustentan en la concepción ética de una relación de respeto y búsqueda de la verdad. La disociación entre la teoría y la praxis daña el instrumento de trabajo del analista, que es su propio inconsciente (p. 27).
En los pacientes con enfermedades crónicas y terminales, el encuadre tiene que ser particular, requiriendo flexibilidad, adaptándose a sus necesidades. La terapia puede tener que realizarse en el domicilio del paciente o en los hospitales y clínicas en que esté internado.
Al trabajar con un paciente en su domicilio, observamos una escena que refleja su mundo interior y percibimos sus afectos en torno a los vínculos familiares. Esto genera un espacio privilegiado en la contratransferencia para advertir aquellos sentimientos que el paciente quiere transmitir, pero que no puede expresar. (Kuyumicyan, 2014)
Apelando al encuadre interno psicoanalítico, podemos registrar lo que comunica el paciente con su lenguaje verbal y corporal que logra una aproximación que va más allá de las palabras. El encuadre interno comprende el desarrollo de la capacidad de empatía, la permeabilidad del analista a su propio inconsciente y al del paciente, la transmisión e interacción entre inconscientes y el despliegue de la creatividad en el arte de curar. (Alizade, 2002)
Cuando nos encontramos con un paciente que tiene un cuadro de compromiso orgánico y limitación funcional psicomotora, sabemos que el trabajo psicoanalítico va a coexistir con sus tratamientos médicos requiriendo de un abordaje interdisciplinario con diferentes marcos conceptuales, aceptando las limitaciones del propio campo, pero enriqueciéndose con el saber de otras ciencias (Gómez, A.,2009). Es importante poder salir al encuentro del paciente (Ferenczi, 1933) y reconocer que la terapia se va a desplegar desde un encuadre no tradicional y que se adaptará a las necesidades que imponga su cuadro físico.
El dolor y la enfermedad orgánica en la terapia psicoanalítica
El dolor físico y psíquico intenso, que implica transitar un cuadro severo de compromiso orgánico, genera un nivel de excitación que inunda al yo. Se activan mecanismos de defensa para dominar el estímulo, ligar psíquicamente la excitación y procurar su tramitación y descarga (Freud, 1920). Si el paciente se siente desbordado ante la intensidad del estímulo que inunda el aparato psíquico, la pulsión queda sin conexiones ni representaciones. Las intervenciones terapéuticas intentan que se pueda ir dando ligadura a estas pulsiones. En una enfermedad grave, el yo responde ante el dolor y el sufrimiento que experimenta desde su estructura de personalidad, apela a sus mecanismos de defensa y a la posibilidad de que su entorno lo acompañe.
En esta etapa en que la vida parece desmoronarse, el psicoanálisis propone rescatar y sostener la subjetividad, tender al cuidado, la contención, la semantización de lo irrepresentable, la construcción de sentido y la ligadura. (Cavallo, 2019, p. 117)
El analista, para poder trabajar con el paciente desde la esperanza, no desde la muerte, necesita muchas veces hacer una desmentida de la realidad como defensa operativa (Storti, 2019, p. 165). La inminencia de muerte genera un sentimiento profundo de desamparo y soledad, y la necesidad de ser escuchado y acompañado.
La percepción de la propia finitud
La enfermedad grave y progresiva enfrenta al paciente con numerosas pérdidas y con la percepción de su propia finitud. Advertir que la propia muerte es una realidad cercana es traumático, y procesarlo requiere de un intenso trabajo psíquico. Freud (1915), en su artículo «De guerra y muerte», expresa que en el ser humano coexisten dos actitudes contrapuestas ante la muerte. Por un lado, sabemos que la muerte es el desenlace necesario de toda vida y tendríamos que estar preparados y considerarla como algo natural e inevitable, pero también hay una tendencia a no hablar de ella. Freud sostiene que el inconsciente es inaccesible a la representación de la muerte propia. (p. 290)
La tarea del profesional sería la de ayudar al paciente a procesar el tejido defensivo que estructuró frente a esa situación traumática. Actuar como un interlocutor frente al que el sujeto presenta su impotencia, dolor, ira o desmentida y devolverle como analista la realidad para metabolizarla en la medida en que su fortaleza yoica se lo permita. Contener afectiva y emocionalmente a la persona y ejercer una función ligadora ante los materiales mortíferos del paciente. (Pecznik, 2012, pp. 130-133)
En un espacio terapéutico, surgen cuestiones vinculadas a la enfermedad y/o a la historia del sujeto que no se ponen en palabras con los más cercanos ni con los profesionales médicos. Así, curarse sería recordar, recuperar lo que se ha vivido y olvidado, aunque no excluido. El analista permitiría al paciente recuperar la propia historia vivida para mitigar la angustia. Muchas veces hay una desmentida (funcional) compartida entre paciente y analista que puede permitir salir del impacto del diagnóstico y enfrentar el tratamiento sin sucumbir a la depresión y a la desesperanza. (Storti, 2019, p. 166)
La transferencia
El diagnóstico, la enfermedad y los tratamientos implican un fuerte impacto emocional en el sujeto. La escucha, la mirada, la implicación del analista conectan con el inconsciente del paciente y lo ayudan a metabolizar la realidad en función de sus posibilidades yoicas.
El vínculo terapéutico puede generarle una contención, un holding que permita que la pulsión se vaya ligando a representaciones, y puede lograr una mayor integración, encontrar un sentido a su experiencia (D´Alvia, 2001). El vínculo terapéutico tiene esa capacidad de contener las proyecciones del sujeto y devolverlas transformadas en elementos que posibiliten el crecimiento psíquico. (Bion, 1962)
Conclusión
La terapia analítica, a través del vínculo que se establece entre el terapeuta y el paciente, puede ser un sostén mediatizador de la angustia ante el desvalimiento. La escucha analítica permite identificar y contener tanto los aspectos más regresivos que movilizan la enfermedad como rescatar y sostener su subjetividad. El vínculo analítico se funda en el respeto, se nutre en la formación profesional y en el propio análisis (ya que el instrumento de trabajo es el inconsciente y la personalidad del analista) y se enriquece en el intercambio con colegas en instituciones y encuentros científicos, y en la apertura al trabajo interdisciplinario.
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