“Si hay un acuerdo en que la fragilidad se construye multifactorialmente, el abordaje inter-transdisciplinario de su prevención y asistencia es inevitable”
Graciela Zarebski (2023)
Hay procesos de envejecimiento en los cuales los cambios y duelos propios de la vejez desencadenan desequilibrios narcisistas transitorios, y hay otros procesos, que, por los trastornos narcisistas de personalidad preexistentes en los sujetos envejecientes, ciertas limitaciones y pérdidas tienen efectos traumáticos y desorganizantes.
Las investigaciones en el campo gerontológico evidencian que la pérdida de la capacidad funcional puede prevenirse o enlentecerse, por ende, es importante investigar dentro de los procesos multifactoriales de producción de la fragilidad a los factores subjetivos para intervenir en la detección precoz de los desequilibrios intrasubjetivos e intersubjetivos.
Si hablamos de los factores de riesgo subjetivos que se observan en los procesos de envejecimiento patológicos y que podrían incidir en el desencadenamiento y/o el aumento de la fragilidad, aquí nos interesa desarrollar particularmente aquellos relativos al sufrimiento psíquico producido por modos de posicionamiento frente al otro en vínculos de pareja en las que uno de los cónyuges padece signos y síntomas de un síndrome demencial.
Procesos de pérdidas progresivas en personas afectadas de demencia.
Las demencias son enfermedades discapacitantes dependientes de la edad, que exigen esquemas de prevención y cuidados, tanto de las personas afectadas como de sus cuidadores en períodos muy prolongados de tiempo.
Estas enfermedades se caracterizan por evolucionar en un largo proceso que transcurre entre 5 y 15 años aproximadamente. A medida que dichas enfermedades avanzan las personas afectadas sufren pérdidas identitarias, vinculares y sociales que aumentan progresivamente dependiendo de múltiples factores:
- Pérdidas identitarias: desubjetivación, desintegración de funciones yoicas y de funciones cognitivas (del pensamiento, del lenguaje, la memoria, la percepción, el reconocimiento, la comprensión, la orientación, el cálculo, entre otras)
- Pérdidas intersubjetivas: pérdida de roles en los vínculos, pérdidas de vínculos.
- Pérdidas sociales: pérdida de roles sociales, aislamiento y abandono social en tanto se invisibiliza la problemática.
Tanto las personas afectadas como sus cónyuges deben enfrentar duelos muy dolorosos. En el caso particular de las personas afectadas existe el prejuicio de que no entienden o que no son conscientes del proceso desubjetivante que los afecta. Contrariamente, en los comienzos de la enfermedad y hasta fases moderadas, los sujetos pueden dar cuenta de los cambios que comienzan a vivenciar y de las pérdidas en su capacidad funcional que cotidianamente descubren y padecen con altos montos de angustia y frustración. Algunos de ellos incluso pueden poner en palabras el temor por la pérdida de la autonomía y la dependencia que ello implica y la tristeza por saberse en el final de sus vidas.
Si el cónyuge no afectado asume el rol de cuidador principal se ve obligado a atravesar los cambios vitales que ponen a prueba su narcisismo y sus recursos yoicos. Los afectos y emociones predominantes que observamos en diversos dispositivos de prevención y asistencia para cónyuges, incluyen fenómenos como la ambivalencia que se exterioriza en afectos como lo es el amor, la ternura, el odio, la bronca, el enojo y la culpa. Estos afectos se ponen en juego en el vínculo desencadenados por las progresivas modificaciones en los intercambios vinculares históricamente configurados y por los cambios en la persona con la que conviven desde hace años. También pueden surgir sentimientos de deuda, de abandono, de soledad y de pérdida del sentido de la vida, entre otros.
En personas con identidades rígidas se activan mecanismos inconscientes de negación o desmentida de la enfermedad que padece el cónyuge, de las pérdidas en su capacidad funcional y de la evolución discapacitante que presentan estas enfermedades.
El envejecimiento patológico para Zarebski (2005) se manifiesta en las diversas patologías narcisistas. Las escisiones y desmentidas se encuentran al servicio del desconocimiento y la coraza narcisista se tensiona a los fines de preservar al yo de posibles desestructuraciones. Si el colapso narcisista no se puede evitar, los desequilibrios intrasubjetivos abren paso a las caídas invalidantes, las inhibiciones, actuaciones, pasajes al acto, depresiones y somatizaciones.
Las pérdidas progresivas del funcionamiento singular de un vínculo producen, en ciertas parejas, un significativo padecimiento subjetivo por la desestructuración del funcionamiento vincular y desequilibrios intrasubjetivos en ambos cónyuges, que, si no se inscriben para ingresar en el circuito representacional al modo de pérdidas que requieren de un trabajo de tramitación psíquica para ser elaboradas, se actúan en los vínculos o afectan al cuerpo.
Actuaciones en los vínculos:
- maltrato hacia la persona afectada por parte del cónyuge no afectado.
- abandono por falta de asistencia, de supervisión y descuidos que exponen a la persona afectada a situaciones de riesgo para sí y para terceros.
- institucionalización compulsiva de la persona afectada sin criterio biopsico-social que lo sustente.
Inhibiciones:
- imposibilidad de tomar decisiones sobre el sistema progresivo de cuidados de sí mismo y de la persona afectada.
- imposibilidad de tomar decisiones para integrar recursos que constituyan un sistema integral de cuidados y de calidad de vida para la persona afectada (acompañantes terapéuticos, asistentes gerontológicos, dispositivos interdisciplinarios de estimulación y socialización, centros de día y otros)
En el cuerpo (afectaciones psico-biológicas):
De la persona afectada:
- aumento de la fragilidad cognitiva.
- deterioro acelerado de la capacidad de funcionalidad.
- muerte (por descompensaciones de enfermedades crónicas, infecciones, otras).
De la persona no afectada:
- aumento de la fragilidad.
- afectaciones como psicosomáticas, infecciones, descompensaciones psíquicas, adicciones, caídas invalidantes, otras.
- muerte
En el proceso de envejecimiento de dos personas que tienen un vínculo de pareja, van sucediéndose pérdidas y cambios que actualizan vivencias de desamparo por el impacto de los desapuntalamientos en la organización narcisista de cada uno. En ese sentido nos preguntamos ¿Qué le sucede a un sujeto envejecido ante la pérdida de un vínculo investido narcisísticamente y ante la imposibilidad de restituirlo para que continúe cumpliendo con las mismas funciones de compensación narcisista? ¿Cuáles son los efectos de los cambios por las pérdidas progresivas que padece el cónyuge afectado, en el equilibrio logrado por los diferentes posicionamientos históricamente sostenidos en la trama de un vínculo?
Ejemplificaremos con algunos casos los mencionados desequilibrios intrasubjetivos e intersubjetivos que se producen por pérdidas que no se elaboran al interior de vínculos narcisistas.
- “La cuidadora”
Por la desmentida en el cónyuge sin afectación de los procesos de pérdidas progresivas producidos por la demencia, el cónyuge afectado padece de exigencias desmedidas, que evidencian la imposibilidad de hacer procesos de elaboración y de cambios en el posicionamiento subjetivo.
La mujer a lo largo de los años funcionó centrada en el rol de cuidadora al interior del vínculo y deja de ejercerlo al enfermarse. Las exigencias y maltrato de su esposo, por no poder funcionar en el vínculo como lo hizo durante años, le aumentan aún más el padecimiento subjetivo que ya sufre por saberse enferma, y esto incide directamente en su fragilidad cognitiva y en el aumento de su deterioro en su capacidad funcional. Por otra parte, por la características de la identidad rígida del cónyuge sin afectación, él no se permite contar con recursos que le alivien la carga, por lo cual queda centrado en el rol de único cuidador descuidando su salud, perdiendo la diversificación de sus vínculos, renunciando al sostenimiento de proyectos personales, y redundando este proceso en el aumento acelerado de su fragilidad psíquica y biológica, observándose progresivas descompensaciones psíquicas por adicciones, desorganización del pensamiento y altos montos de ansiedades paranoides.
El mencionado proceso de padecimiento del cónyuge no afectado impacta en la esposa, a tal punto que comienza a sufrir abandono por falta de higiene, falta de seguimiento médico y avance acelerado de la pérdida de su capacidad funcional, por no contar con un ambiente amoroso que la valorice, la ordene, le organice sus rutinas y que estimule sus capacidades conservadas.
- “La pintora”
En el caso de “la pintora” la desmentida por parte de su esposo de los procesos de pérdidas progresivas de sus capacidades cognitivas se evidencia en exigencias desmedidas hacia ella para que conserve su autonomía, su capacidad de pensamiento y creatividad. En este caso la exigencia no sólo se ejerce sobre el cónyuge afectado sino sobre los profesionales que intervienen en actividades de estimulación cognitiva, dado que lo único que es valorado del vínculo con los profesionales, es el rendimiento neuronal y la búsqueda de garantías respecto de que la enfermedad no avance. Estos intentos desesperados por parte del cónyuge no afectado, por mantener el funcionamiento vincular histórico, aumenta la frustración y desequilibran el sentimiento de estima de sí de su esposa, generando un significativo padecimiento que se observa en su desgano, y en la negativa a levantarse de la cama, como modo defensivo ante el arrasamiento subjetivo que sufre por la dinámica vincular de la que no puede sustraerse.
- “La bailarina”
En este caso la desmentida de los procesos de pérdida progresivas en todas sus dimensiones se evidencia en conductas recurrentes de irritabilidad y enojos por parte del cónyuge sin afectación, por no poder tomar nota de que el funcionamiento histórico del vínculo se pierde progresivamente. Ante la imposibilidad de pensarse sólo, sin las regulaciones de su sistema narcisista aportadas por el vínculo y por la angustia de desamparo que lo invade, el cónyuge sin afectación le marca permanentemente todo lo que olvida, a modo de llamados de atención o retos en los que le exige que no debe equivocarse en determinados procedimientos o usos de tecnologías domésticas. Dichas exigencias, producen día a día un malestar subjetivo tan profundo en la esposa afectada y con fragilidad orgánica por una enfermedad crónica que en pocos meses se va descompensando y fallece.
En identidades rígidas por personalidades con patologías narcisistas de base, los desequilibrios en situaciones de cambio, separación y pérdida del objeto se producen a causa de que la organización narcisista y los sistemas de valoración del sujeto son regulados con el objeto. El objeto tiene una función de único sostén y perderlo implica en muchos casos perderse a sí mismo o perder el sentido de la propia vida.
Estrategias de Intervención
Las estrategias interdisciplinarias para la prevención y asistencia en procesos de construcción multifactorial de fragilidad en vínculos con un cónyuge afectado de demencia deben centrarse desde la perspectiva de los factores de riesgo psíquico, en la inclusión de estas parejas en dispositivos específicos individuales y grupales para cónyuges afectados y no afectados. Por otra parte, dichas estrategias deben incluir la perspectiva de los derechos humanos, dado que, en muchos casos, el cónyuge afectado padece de la vulneración de sus derechos en tanto sujeto y en tanto sujeto con una discapacidad.
Estrategias de Intervención
- a) Evaluación y diagnóstico vincular
Objetivos:
- Conocer el funcionamiento histórico del vínculo.
- Evaluar el funcionamiento vincular actual: cuidado, descuido, maltrato, abandono, objetalización, aislamiento, aceptación del ingreso de terceros, vulneración de derechos, entre otros.
- Red vincular socio-familiar.
- b) Evaluación y diagnóstico del cónyuge no afectado
Objetivos:
- Diagnóstico de personalidad: identidad rígida/identidad flexible/ personalidad narcisista/ mecanismos de defensa.
- Historizar su vida y sus vínculos.
- Detectar indicadores y evaluar factores de riesgo:
- Centramiento en el rol de cuidador
- Aislamiento socio-vincular
- Red vincular socio-familiar
- Acceso a un sistema integral de salud y cuidados.
- c) Evaluación y diagnóstico de la persona afectada de demencia
Objetivos
- Determinar la fase del síndrome demencial (leve-moderada-severa)
- Indagar factores de riesgo vinculares que aumenten la fragilidad.
- Evaluar aislamiento o red socio-vincular.
- Detectar indicadores de vulneración de derechos humanos.
- Identificar recursos para el acceso a un sistema integral de salud y de cuidados.
Estrategias de Intervención
Segundo tiempo
Intervenciones en dispositivos individuales y/o grupales para Personas No Afectadas para restablecer funciones del pensar y pensarse y posibilitar trabajos de duelo.
- Construir un espacio de sostén emocional que propicie el trabajo psíquico subjetivante.
- Potenciar el trabajo de simbolización y pensamiento: historizar, reflexionar, anticipar, inscribir pérdidas, parcializar para cambiar lógicas de todo o nada, otras.
- Intervenir para favorecer el trabajo de duelo.
- Desculpabilizar.
- Responsabilizar.
- Acompañar en la toma de decisiones y los cambios.
Intervenciones subjetivantes en dispositivos individuales y/o grupales para personas afectadas de demencia.
- Construir un vínculo terapéutico de escucha para las personas afectadas, no sólo desde el contenido de la comunicación verbal, sino a partir de la comunicación no verbal, el lenguaje corporal, el tono de la voz, la mirada y el ritmo de la comunicación.
- Intervenir en espacios grupales interpretando narrativas de la comunicación interpersonal y facilitando la comprensión de las producciones grupales.
- Posibilitar la puesta en palabras de deseos, emociones y vivencias.
- Orientar a cónyuges, familiares y amigos para la construcción de intercambios afectivos de escucha, reconocimiento, valorización y subjetivación.
Reflexiones finales.
Lifac (1992) plantea que la vida psíquica es fundamentalmente vida de relación:
“Si tuviésemos que definir, entonces, lo que llamamos un “buen envejecer”, lo haríamos, seguramente, desde esta condición del aparato psíquico que es la de seguir otorgando coherencia y continuidad a partir de su capacidad de investidura, y la de seguir manteniendo esta condición intrínseca a partir de las fracturas y discontinuidades a las que exponen las sucesivas pérdidas. El mantenimiento de un flujo de investiduras dirigido hacia afuera del yo o del propio cuerpo es, desde este punto de vista, la condición intrínseca que mantiene en actividad al aparato psíquico.” (Pág.60)
En este sentido, y para concluir, nos interesa transmitir nuestra experiencia resaltando la importancia de los abordajes grupales para cónyuges no afectados, dado que ellos deben sostener el cuidado de la persona con demencia y sostenerse en el mismo proceso. Consideramos que la grupalidad permite restituir “la vida de relación” a partir de un espacio continente que está ahí para ser investido y que posibilita el trabajo de pensamiento y de duelo. Ante el permanente cambio que les impone el devenir vital a los cónyuges no afectados, es la grupalidad con sus efectos subjetivantes la que aporta evidencias de eficacia en la prevención de procesos de producción de fragilidad, dado que se construye una trama que ofrece apoyaturas libidinales y narcisizantes para atravesarlos.
