Síntesis de la tesis de Maestría en Psicoanálisis, Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados (AEAPG), en convenio con la Universidad Nacional de La Matanza (UNLaM), defendida el 06 de diciembre de 2024. Directora: Dra. Graciela Jaimsky. Jurado: Dra. Marcela Reyes, Mag. Gabriela Rodriguez Rossi, Mag. Sandra Vorobechick.
Introducción y Fundamentos
“…las palabras pueden llegar a cansarse y a enfermarse, como se cansan y se enferman los hombres (…) Hay palabras que, a fuerza de ser repetidas, y muchas veces mal empleadas, terminan por agotarse, por perder poco a poco su vitalidad”
(Julio Cortázar, 1981)
“For many people, including some therapists,
‘diagnosis’ is a dirty word”
(Nancy Mcwilliams, 2011)
En la clínica psicoanalítica, la consulta por un niño plantea la toma de ciertas decisiones: a quién convocar a los primeros encuentros, qué problemas se presentan y si los mismos justifican el inicio de un tratamiento psicoanalítico. En este contexto el problema objeto de investigación de esta tesis busca conocer cuáles son los criterios diagnósticos que sostienen las indicaciones de tratamiento psicoanalítico de niños en la actualidad, y en base a qué construyen estos criterios los psicoanalistas.
Los objetivos específicos de la investigación son: caracterizar el trabajo de los psicoanalistas en los primeros encuentros con padres y con niños para decidir si un niño necesita tratamiento psicoanalítico; identificar la concepción de problema psíquico en un niño que requiera un tratamiento psicoanalítico en la actualidad; describir cómo los expertos arriban a la indicación de tratamiento psicoanalítico.
El marco teórico freudiano y con lecturas posfreudianas, se compone de cuatro capítulos. En el capítulo inicial, se aborda la noción de constitución psíquica, articulada en torno a tres ejes centrales: la perspectiva evolutiva o del desarrollo, la dimensión temporal y el lugar del otro de los cuidados. Las decisiones que debe tomar un psicoanalista al indicar un tratamiento psicoanalítico para un niño, están relacionadas con la identificación de alguna problemática vinculada a la especificidad del desarrollo psíquico en la niñez. Esta especificidad, es inseparable de la temporalidad de la constitución psíquica y de cómo se articula con momentos específicos del desarrollo evolutivo, considerando el desarrollo del ser humano en conexión con la presencia de otros significativos. En el siguiente capítulo, se explora qué es el psicoanálisis de niños, revisando sus antecedentes y principales representantes. Se ofrece un recorrido histórico conciso, destacando fechas clave vinculadas a autores influyentes. Posteriormente, se realiza una revisión de los modelos teóricos centrales que han enmarcado y sustentado el psicoanálisis infantil, los cuales, a su vez, se han desarrollado a partir de esta práctica. Se hace una mención especial a Arminda Aberastury, pionera del psicoanálisis de niños en nuestro país, cuyo legado incluye recursos fundamentales como la hora de juego diagnóstica y la Historia Vital Evolutiva. El tercer capítulo, presenta la temática de criterios diagnósticos, su definición, debates que suscita y cómo se piensan en la clínica con niños. Para avanzar en reconocer las problemáticas que pueden ser motivo de indicación de tratamiento psicoanalítico de niños, se desarrollan los conceptos de síntomas y trastornos psíquicos. Por último, se describen las principales clasificaciones diagnósticas en el ámbito mundial de la salud mental. Finalmente, en el cuarto capítulo, se recogen los conceptos en torno del tratamiento psicoanalítico, y específicamente del abordaje psicoanalítico en niños; a partir de la teoría de Freud y desde las versiones posfreudianas centrales; se recurre a los criterios de analizabilidad para pensar la temática.
Uno de los temas que hacen a esta investigación relevante, es que se enmarca en el cuestionamiento de la “psicopatologización” de la niñez. “Psicopatologizar” supone ubicar los problemas en niños sin considerar el contexto que los rodea, etiquetar cada dificultad como un trastorno dentro de una clasificación psicopatológica o psiquiátrica, y evitar cuestionarse las causas subyacentes. Además, se tiende a medicalizar los síntomas para eliminar las molestias que estos niños y adolescentes generan, exigiendo una resolución rápida de los problemas, sin tener en cuenta los procesos implicados. En este contexto, es relevante cuestionar, cómo los psicoanalistas abordan hoy en día estos desafíos. Es particularmente importante reflexionar sobre los criterios actuales para evaluar si un problema en un niño puede resolverse mediante un tratamiento psicoanalítico.
Metodología y Resultados
La investigación es de tipo descriptivo, de enfoque cualitativo, no experimental. La metodología incluye la realización de entrevistas a expertos en psicoanálisis de niños, que fueron analizadas por medio del método psicoanalítico, entendido como método indiciario, y la teoría fundamentada en los datos (Grounded Theory). Las entrevistas fueron audio grabadas, desgrabadas y luego transcritas en su totalidad. Cada entrevista tuvo una duración de aproximadamente dos horas. Se abordaron las siguientes cuestiones: formación y experiencia clínica, desde cuándo se considera psicoanalista, qué es el psicoanálisis de niños, cuáles son los motivos de consulta más frecuentes en niños de 3 a 5 años, cómo es su trabajo clínico con niños, cómo decide la indicación de tratamiento psicoanalítico para un niño, qué otras indicaciones pueden surgir a partir de una consulta por un niño, evaluación y diagnóstico, en qué consiste un tratamiento psicoanalítico con un niño.
Se efectuó un primer acercamiento a los datos clasificando los temas preponderantes: Formación psicoanalíticas de los expertos, abordaje inicial (motivos de consulta y primeros pasos), tipos de criterios diagnósticos, Fundamentos Teóricos/Clínicos para Pensar los Diagnósticos, Indicaciones de Tratamiento Psicoanalítico, En Qué Consiste un Tratamiento Psicoanalítico con un Niño, Otras Indicaciones Psicoterapéuticas, Actitudes y Postura de los Expertos.
Luego se procedió a la categorización abierta del material desgrabado del cual se generaron las categorías centrales, que fueron identificadas, definidas y caracterizadas:
1) Bagaje desde donde se diagnostica: esta categoría resulta relevante ya que los expertos realizan los diagnósticos, las indicaciones de tratamiento psicoanalítico y las diferentes intervenciones sostenidas en sus formaciones/recorridos/experiencias como psicoanalistas.
2) Recursos para diagnosticar: de qué se valen, a qué recurren los expertos para recabar el material necesario para identificar y analizar lo que le sucede al niño, para configurar la problemática, por quien se realiza la consulta. Cabe destacar que “Impresiones clínicas del experto” fue la subcategoría más relevante. Incluye las apreciaciones del psicoanalista sobre el estado y las necesidades del niño y de sus padres y entorno cercano. Están basadas en la observación directa, la entrevista clínica, y cualquier información preliminar disponible.
3) Problemática que se diagnostica: para nominar esta categoría se elige la palabra “problemática” (Krauth, 2022) para abarcar una amplia gama de problemas que el experto identifica en las consultas por un niño. Se trata de una “conflictiva” que motoriza la consulta y que los adultos vinculan al niño por el que se consulta. Cada experto, desde su particular lugar de enunciación, delimita el campo de los problemas a trabajar, influenciado por su formación y experiencia. Para ello es necesario diferenciar lo que le sucede al niño de la causa misma, en tanto que describe niveles distintos, por ejemplo, ¿qué le pasa? se hace pis. ¿Cuál es el nombre clínico/diagnóstico? Enuresis. No obstante, para que sea enuresis debe manifestarse a partir de los 5 años y suceder de manera reiterada y sostenida (según el manual del que surge ese diagnóstico, DSM-V). Y, ¿a qué se debe? síntoma -pensado como neurosis, algo puntual- o manifestación en un trastorno -algo que se presenta junto a otras manifestaciones en un trastorno del desarrollo-, o algo que no es psicopatológico sino una consecuencia de una situación vital con efecto pasajero, o por tensión en la relación entre los padres, etc. La “problemática” se compone de diferentes problemas y situaciones que identifica el experto, los momentos que caracterizan su trabajo y de las acciones que realiza. La Identificación de los problemas a trabajar puede estar en el niño y/o en su entorno. El experto sostiene sus diagnósticos en construcciones teórico/clínicas que realiza desde el primer encuentro, y el resultado será el criterio diagnóstico de: psicopatología, ausencia de la misma, o sufrimiento psíquico.
4) Indicaciones a partir del diagnóstico realizado: Refiere a los pasos que sugiere seguir el experto luego de haber definido la problemática que se presenta respecto del niño por quien se consulta. Resulta sumamente interesante que si se infiere “sufrimiento en el niño” la indicación de tratamiento psicoanalítico con el niño es independientemente de la conceptualización de la problemática y de su origen. Es decir que, aunque no se diagnostique un problema en el niño, y se diagnostique que la problemática no está en el niño sino en su entorno (tensión entre los padres, conflictos de la institución educativa, por ejemplo), si esta problemática genera sufrimiento en el niño, se indica que comience un tratamiento.
Discusión y conclusiones
El “Quehacer” del Psicoanalista de Niños
Los profesionales que eligen el psicoanálisis como marco de referencia para el trabajo clínico, sostienen su práctica y técnica en esta teoría ya consolidada, más específicamente en la interpretación que hacen de ella; teoría, técnica y clínica son indisociables. En esta tesis se ha categorizado, analizado y ejemplificado cómo los expertos fundamentan su práctica en esa articulación.
Se halla que los expertos, se basan en criterios diagnósticos implícitos, arraigados en su formación y experiencia clínica, no aplicados desde un manual, ni siguiendo un protocolo, sino sentidos y pensados por el experto en la relación psicoterapéutica. Aquí, se destaca la naturaleza constructiva del diagnóstico y se constituye cierta analogía entre la configuración de un mapa y la de un diagnóstico psicoanalítico.
Esta tesis, en su título, se refiere a la indicación de tratamiento psicoanalítico “de” niños, no obstante, la mayoría de los entrevistados mencionan psicoanálisis “con” niños. Se puede inferir que el uso de uno u otro término refleja una tensión entre la dimensión teórica y la práctica clínica, donde el encuentro singular con cada niño cobra una relevancia fundamental.
Al nombrar “diagnóstico” en psicoanálisis, es fundamental aclarar que este no se asemeja a una etiqueta fija, sino más bien a un punto de partida dinámico en un proceso de exploración constante. A diferencia de los diagnósticos “psicopatologizantes”, que buscan categorizar y etiquetar, el diagnóstico psicoanalítico es un constructo en constante evolución, que se adapta a las transformaciones del sujeto a lo largo de las sesiones y/o entrevistas.
El diagnóstico psicoanalítico toma un matiz diferente al intentar captar la complejidad en cada consulta que se realiza por un niño. Los resultados de esta tesis revelan que, ante la consulta a un psicoanalista, éste no se limita a la mera identificación de psicopatología. El verdadero objetivo reside en configurar la “problemática” que se presenta en la consulta, a fin de determinar la intervención más adecuada.
Dentro de la problemática, el criterio diagnóstico principal que toman en cuenta los expertos para indicar tratamiento psicoanalítico es el de “sufrimiento psíquico”. Esto resulta particularmente interesante dado que permite considerar que el tratamiento psicoanalítico del malestar puede separarse de la psicopatología y de la enfermedad. En otras palabras, incluir el sufrimiento en el abanico de problemáticas que puede presentar un niño, admite la posibilidad de la indicación de un tratamiento psicoanalítico o de intervenciones psicoanalíticas con niños sin necesidad de asociarlo a la psicopatología.
Tal como plantea Freud (1892), el diagnóstico psicoanalítico va más allá de una simple clasificación nosológica. El psicoanálisis permite abordar la dimensión subjetiva y alejarse de los rótulos que cosifican al ser. De este modo, es posible concebir diagnósticos que nominen problemáticas y permitan “repensar los nombres del malestar en el vivir de los niños y sus familias” (Vasen, 2011, p.15).
El mismo Freud se pregunta “si no sería oportuno acudir en auxilio del niño con un análisis, aunque no muestra indicios de perturbación y como una medida preventiva para el cuidado de su salud, tal como hoy se vacuna contra la difteria niños sanos sin esperar a que se contraigan y esa enfermedad” (Freud, 1932, p.137).
En esta misma línea, González (2018) sostiene que cuando los padres no pueden ser “pista de aterrizaje” (p.6) para sus hijos, los psicoanalistas se ofrecen como pista alternativa y temporalmente. Cuando los padres no están disponibles el psicoanalista se ofrece como sustituto.
Para enfatizar la naturaleza constructiva del diagnóstico, esta tesista aproxima cierta analogía entre la configuración de un mapa y la de un diagnóstico psicoanalítico.
Los diagnósticos en la niñez, al igual que los mapas, son configuraciones que si bien siguen parámetros establecidos no tienen límites inmutables. Como líneas que van trazando sentidos, siempre en movimiento, construyéndose y reconstruyéndose.
