Síntesis del Trabajo Final Integrador (TFI), del Posgrado de Especialización en Psicoanálisis de Adultos. Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados (AEAPG), en convenio con la Universidad Nacional de La Matanza (UNLaM), defendida el 02 de noviembre de 2021. Directora: Dra. Beatriz Rodríguez. Jurado: Dra. Florencia Ibarra, Dra. Lidia Storti y Mag. Joaquín Gratch.
Introducción
El presente Trabajo Final Integrador de Especialización en Psicoanálisis de adultos, lo considero una continuación de mi Tesis de Maestría, en el área de Psicosomática. Procura dar respuesta al Problema de investigación: ¿Qué estrategias terapéuticas producirían un cambio psíquico en una paciente adulta que presenta trastorno de la alimentación, que realiza consulta en consultorio privado durante el año 2013?
El Objetivo general de esta investigación es poder dar cuenta de las estrategias terapéuticas que permiten el abordaje de los trastornos de alimentación desde la perspectiva teórica del psicoanálisis. En tanto que los Objetivos específicos son: Conceptualizar el trastorno de alimentación desde el psicoanálisis; Describir la estructuración psíquica de la paciente; Establecer las particularidades de la transferencia-contratransferencia en esta paciente; así como definir la estrategia terapéutica.
Como respuesta al problema de investigación se plantea la siguiente hipótesis: A partir de la implementación de estrategias terapéuticas psicoanalíticas se produciría un cambio psíquico en una paciente adulta que presenta trastorno de alimentación.
En cuanto a la metodología, se trata de un estudio de tipo descriptivo con un diseño cuasi experimental, dado que no se controlan ni modifican variables, siendo el enfoque cualitativo. Se procede al análisis de un historial clínico aplicando el método psicoanalítico, sin presentar factores susceptibles de medición, ni generalización para otros casos clínicos. Se interpreta el discurso, a través de aquellos indicios que dan cuenta del funcionamiento y la posibilidad de cambio psíquico, e ilustra desde la perspectiva del psicoanálisis los trastornos de alimentación.
Desarrollo:
El presente trabajo pretende describir la singularidad de la paciente P., más allá de la generalidad de los diagnósticos, y cómo este aspecto se relaciona de manera directa con las estrategias terapéuticas durante el proceso analítico. Principalmente, se tiene en cuenta el material de la primera consulta y las entrevistas posteriores, debido a la importancia que revisten las mismas, dado que el tratamiento se basó en la elaboración de las vicisitudes detectadas inicialmente, junto a las que fueron surgiendo durante el proceso.
En el primer capítulo, se describen los trastornos de alimentación y se realiza una descripción semiológica de los mismos, a partir de la anamnesis y tal, como se presentan en esta paciente. También se definen los distintos tipos de trastornos con sus características, las relaciones y diferencias entre los mismos. Los aspectos conductuales de dichos trastornos y el análisis psicológico de estos. Este análisis es llevado a cabo desde los aspectos vincular, cultural, enfoque de adicciones, enfoque psicosomático y del narcisismo.
En el segundo capítulo, se caracterizan las manifestaciones clínicas de la paciente de edad adulta con trastorno de alimentación, entendidas como parte de un funcionamiento psicosomático afectado; se señalan similitudes y diferencias con aquellos pacientes que padecen otras afecciones que involucran al soma; como, por ejemplo: otras enfermedades psicosomáticas, histeria, neurosis actuales y de angustia, psicosis. Se considera que esta diferenciación diagnóstica sobre modos de funcionamiento psíquico reviste utilidad en la práctica clínica.
En el tercer capítulo, se describe la Estructuración psíquica de la paciente P. -de edad adulta- con trastorno de alimentación. Se considera el abordaje de los siguientes temas: origen del trastorno de alimentación y desarrollo libidinal, relación madre-hija, constitución del narcisismo y destinos pulsionales.
En el cuarto capítulo, se definen los conceptos de transferencia, contratransferencia y estrategia terapéutica, así como los diversos tipos de intervenciones que esta última implica. A partir del material clínico ilustrado se describen las características de dichos fenómenos e intervenciones, tal y como se presentan en la paciente P. con trastorno de alimentación, concebidos como parte de un proceso que involucra tanto a la paciente como al terapeuta en un determinado encuadre.
Los tipos de trastornos de la alimentación más conocidos son: anorexia, bulimia, y obesidad. En este trabajo se hace hincapié en la anorexia y la bulimia dado que fue la expresión sintomática a partir de la cual la paciente en cuestión -P.- consulta por el tratamiento, y se establece la relación singular en este caso, con el sobrepeso. Se considera que las tres expresiones sintomáticas mencionadas son representantes de manifestaciones psíquicas compartidas entre sí, siendo estas últimas pasibles de ser diferenciadas en el trabajo de análisis.
La conducta adictiva hacia el alimento y la dependencia del objeto, son manifestaciones y determinantes de un mismo trastorno en diferentes planos. En tal sentido, se describe en esta paciente, el factor de la dependencia psíquica, en los planos mental-emocional-vincular, y en el plano conductual, la reacción circular en isomorfismo con dicha dependencia y su exacerbación que se observa desde el plano biológico. Como contracara de la dependencia se presenta el aislamiento social, muy frecuente en este tipo de pacientes por el tipo de relación-control que mantienen con la comida y los vínculos. Se constatan características de compulsión e impulsión relacionadas con este tipo de funcionamiento. Se resalta en el tratamiento la importancia del descentramiento del tema y objeto alimentario, más reservado para el médico clínico y/o nutricionista en el trabajo interdisciplinario, para posibilitar la articulación y el abordaje de aspectos depresivos y la cualidad del vínculo que se establece con los objetos de deseo, pasaje y conexión del exterior al interior. En relación a la transferencia puesta en juego, la misma conlleva cierta complejidad relacionada con la multideterminación del trastorno.
Se destaca la realización de un Diagnóstico diferencial a lo largo de un continuo entre salud y enfermedad, que permitió un conocimiento profundo del funcionamiento psíquico, un pronóstico y la orientación de las intervenciones del analista durante el proceso psicoterapéutico conjunto con la paciente, considerando la influencia socio- histórica. El diagnóstico constituye un alivio y/o un sentido para P., en relación a la comprensión de su padecer. Existen variaciones, ya se trate de un síntoma, de un episodio, de una manifestación de la infancia o adolescencia, que continúa en la vida adulta de manera intermitente.
Los trastornos de la alimentación, incluidos dentro de los trastornos de la personalidad narcisista, junto a los diagnósticos psicosomáticos, revisten algunos puntos de confluencia. En cuanto al mecanismo, la disociación de afectos es un aspecto compartido por ambos diagnósticos, ya que en los dos casos existe una emoción de carácter intolerable para el psiquismo del paciente. Otra similitud es el destino pulsional que se ubica en el retorno sobre el propio cuerpo. En la misma línea y en ambos diagnósticos, el sujeto se exige sin límites. Se observa que el sufrimiento corporal no es sentido como tal, por el adormecimiento de la percepción del daño corporal, constituyéndose un punto de egosintonía con el yo de la paciente. Esta situación es consecuencia de la exigencia comandada por la instancia psíquica del superyó, siendo el sometimiento el sentimiento transferido al analista, denota fragilidad psíquica a nivel de las funciones yoicas. También, comparten con las enfermedades psicosomáticas -en sentido amplio- la característica de la alexitimia.
Estos pacientes, suelen llegar a la consulta por derivación de médicos de otras áreas o por recomendación de otras personas o por motivos diferentes al trastorno o la lesión; situación que responde a la egosintonía. En el análisis de la paciente, el objetivo fue volver egodistónicas las emergencias corporales por medio del trabajo interdisciplinario, con el fin de propiciar la integración psicosomática y el cambio psíquico. Se considera que a través del tratamiento psicoanalítico se estimula el pensamiento sobre las emociones, el registro de representaciones psíquicas de los afectos, sintomatizando lo acontecido en el nivel corporal. Se destaca cómo se transmite la modalidad vincular por medio de la interacción con otros, factor abordado en la psicoterapia.
La exigencia de estándares de perfección era un ideal buscado y valorado por P., perfección entendida como extrema delgadez en identificación con aquellos pacientes que presentan una disminución en el enfoque creador de la realidad, tal como los psicosomáticos, en los que la psiquis se encuentra disociada relegando la subjetividad a través de la sobreadaptación. Asimismo, se constató la distorsión de la realidad, la tergiversación de valores, la confusión entre la imagen y los sentimientos, en torno a la patología de los ideales, en pos de los que sacrificaba al menos una parte de la propia subjetividad. P. expresaba que si no era flaca nadie la iba a querer, presentando una confusión entre los objetos internos y los objetos de la realidad exterior.
Se resalta la importancia del papel que cumplen las fantasías en la etiología de lo psicosomático junto a los contextos familiar y social epocal. La paciente se asemejaba a los pacientes histéricos ya que también operaba en ella el mecanismo de la represión, en su caso, en convivencia con otros mecanismos psíquicos más primitivos como la disociación y proyección de emociones. Compartía con la histeria, el dramatismo escénico que desplegaba en torno a su corporalidad y la consecuente preocupación que generaba en los demás.
Conclusiones
Se concluye que, en los cuadros descriptos como la histeria de conversión, neurosis de angustia y neurastenia, no existen daños somáticos reales, a diferencia de lo psicosomático donde existen daños orgánicos comprobables. Razón por la cual la paciente llevaba a cabo un tratamiento interdisciplinario.
En el trastorno de alimentación de P., se mantiene la prueba de realidad demostrando adaptación en general a nivel social, si bien la paciente evidenciaba alteraciones de la percepción -al igual que en la psicosis-, en este caso de la propia imagen y sensaciones corporales. La supresión del síntoma debe estar apoyada sobre el conocimiento de la propia persona, de otra manera, se trata de un hecho perjudicial. Por este motivo se sostuvo una escucha atenta cuando la paciente describía a su madre como presente, pero ausente emocionalmente, tratándose de un déficit de la función materna más que de un exceso. Otras veces, hablaba de una madre que le contaba todos sus problemas sin límites; conformando un péndulo que representaba el estado de confusión mental y polaridades. Tenía que consolar la demanda materna ubicada narcisisticamente en el centro de la escena; la violencia aparecía como protagonista que irrumpía en forma de cataratas de palabras, constituyendo proyecciones sin dejar espacio para el pensamiento propio de la paciente, quien a su vez proyectaba su malestar en el exterior, en su propio cuerpo y en sus vínculos.
Lo que se propicia en el tratamiento mediante la expresión verbal es la relativización de los vínculos, la aceptación de la castración como falta constitutiva del ser humano y parte de la propia historia, la responsabilidad asumida por el sujeto respecto a las emociones suscitadas en el proceso. Se constataron experiencias de -protesta contra el rechazo materno- en el vínculo a partir del relato de P. sobre la relación con su madre, así como también la presencia de experiencias satisfactorias que fue construyendo desde sus recuerdos, con quien era su figura de cuidados primarios en este caso.
El apetito, se encontraba regulado por las características del vínculo descripto, modelo de las relaciones objetales. P. esperaba ser mirada subjetivamente y de forma amorosa, movimiento que permitiría la constitución de la imagen corporal e interna de sí misma. Se constató que la paciente iba transfiriendo en las diferentes relaciones el sentimiento de soledad y la necesidad de compañía, vinculados con una necesidad de afecto y de cuidado primarias de orden narcisista, más que con el amor de una relación de pareja de la edad adulta. Prevaleciendo una confusión entre amor y cuidado: así como el Edipo no supera al narcisismo, sino que lo incluye, el amor no supera al cuidado, sino que es parte del mismo. Tales emociones encontraban un medio de descarga más arcaico por la vía corporal, en la medida en que la paciente podía poner palabras al dolor; el sufrimiento era simbolizado inaugurando la posibilidad del pensamiento sobre los afectos.
Se destaca la relevancia del abordaje desde una mirada integral, según la complejidad intersistemas que presenta el trastorno de alimentación de P., siendo el mismo de doble carácter: intrapsíquico e intersubjetivo, contextual e interdisciplinario. Teniendo en cuenta el origen multidimensional de estos trastornos, los aspectos regresivos, las características particulares del psiquismo y algunas de las intervenciones requeridas; se concluye que este tipo de abordaje, se asemeja en los puntos mencionados al tratamiento de niños, adolescentes y pacientes graves. En las primeras entrevistas con P. se escuchaba en su discurso cierta desesperanza en torno a las bondades del tratamiento, se constató una dificultad para introyectar los aspectos maternos positivos.
La estrategia terapéutica que fue abordada en este caso en particular, estuvo compuesta por diversos recursos técnicos tendientes al cambio psíquico. La indicación de la continuidad con el tratamiento médico clínico fue considerada una intervención interdisciplinaria que se llevó a cabo para monitorear aspectos que exceden al campo psicológico. La sesión vincular con un familiar, fue una intervención entendida dentro de un encuadre amplificado que no se redujo al ámbito estrictamente paciente-analista, posibilitando el repensar la modalidad de vínculo.
Se considera la evaluación de las manifestaciones clínicas de la paciente para determinar las derivaciones que son necesarias para el caso. En P. este aspecto se desarrolló haciendo hincapié en sostener los espacios de médico clínico y psiquiatra, ya que el tratamiento había iniciado con dichas consultas. En cuanto al enfoque terapéutico y estrategias, los mismos fueron susceptibles de variabilidad según el momento psíquico y sintomático que atravesaba la paciente.
La paciente no escapaba al mandato cultural de ser feliz y pensar en positivo. En la medida en que el proceso analítico iba progresando, P. pudo tolerar la existencia de los diferentes matices emocionales, que hasta entonces se encontraban disociados. Los ideales estéticos inalcanzables provenientes de la presión social junto con la inefabilidad, sometían al yo de la paciente que se expresaba en el acto.
Se evidenció el empleo de la interrogación con valor de interpretación mutativa, ya que las preguntas de la terapeuta posibilitaron la apertura y el despliegue del discurso de la paciente, rompiendo de esa forma la tendencia a la pasividad y la dificultad para expresarse, restándole poder al imperio superyoico que en este caso operaba con piel de cordero, aportando una nueva lógica de funcionamiento psíquico por medio del diálogo empático en la sesión. Se constató el descentramiento del tema de la exigencia sobre el cuerpo y la alimentación hacia la exigencia psíquica proveniente de rasgos depresivos de personalidad y sentimientos de autoestima dañada, ligados a la historia singular de P.; aportándole conocimiento sobre sí misma a partir del señalamiento de contradicciones o por medio de explicaciones.
Finalmente, el cambio psíquico en la paciente se comprobó a partir de su discurso cuando refirió que podía disfrutar, tener momentos de tranquilidad mental, estar triste, alegre o enojada y tolerar dichos matices emocionales. Además, los episodios de purgas o restricciones alimentarias habían disminuido su frecuencia de aparición.
Se considera el proceso analítico que fue llevado a cabo con la paciente, como el interjuego entre los sentimientos transferidos por la misma; la contratransferencia como campo de posibilidad de nuevas experiencias y la estrategia terapéutica que se fue configurando con el devenir del tratamiento. Fue posible a partir de un enfoque psicoanalítico, complejo y diverso, que involucró los ejes teóricos relativos a las características singulares de la paciente. En suma, a partir de lo desarrollado acerca de las estrategias terapéuticas y el cambio psíquico, se concluye que la hipótesis planteada inicialmente ha sido corroborada.
