NÚMERO 16 | Agosto, 2017

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Síntesis de la tesis de Maestría en Psicoanálisis: El estilo defensivo en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria: una revisión bibliográfica | Joaquín Gratch

Síntesis de la tesis de Maestría en Psicoanálisis, Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados (AEAPG) en convenio con la Universidad Nacional de La Matanza (UNLaM), defendida en abril de 2017. Director de tesis: Humberto Persano Jurado: Mónica Hamra, Abel Fainstein, José Eduardo Fischbein

Introducción

El presente trabajo aborda la temática de los trastornos de la conducta alimentaria. Los mismos tienen una altísima tasa de prevalencia y tienen, también, una gran tasa de mortalidad asociada a la misma. Esto lleva a que surja la necesidad de investigar científicamente sobre los mismos. El psicoanálisis suele ser atacado injustamente por su falta de evidencias en cuanto al tratamiento. Recordemos que cada vez más se puede observar trabajos científicos que hablan de tratamientos basados en la evidencia en las jornadas científicas. Es por todo esto que se hace necesario que el psicoanálisis continúe su profundización a través de papers científicos.

A lo largo de la presente investigación, se intentará profundizar, desde una óptica psicoanalítica, sobre aspectos vinculados a los trastornos de la conducta alimentaria. El estudio se propone indagar el conocimiento actual que existe sobre los estilos defensivos que se asocian a los trastornos de la conducta alimentaria. Para ello, se revisará la literatura teórico conceptual y de investigación empírica para poder, así, llegar a un análisis y síntesis de la información disponible actualmente.

Se busca profundizar específicamente sobre los estilos defensivos ya que se considera que la defensa es uno de los conceptos principales en la teoría freudiana y es en donde el psicoanalista pondrá el foco a la hora del trabajo clínico.

De esta manera es que la intención del trabajo está dada por investigar el estado de conocimiento actual sobre las relaciones de dependencia existentes entre los trastornos de la conducta alimentaria y los estilos defensivos implementados. A su vez, se intentará investigar las diferencias significativas planteadas entre los diferentes trastornos de la conducta alimentaria.

Para terminar, esperamos que la presente investigación permita abrir nuevos interrogantes para continuar profundizando el conocimiento a través de nuevas investigaciones.

Desarrollo

A lo largo de la presente investigación se ha revisado tanto la literatura teórico conceptual como las investigaciones empíricas que se aproximan al fenómeno de nuestro interés. La búsqueda se realizó a través de una serie de buscadores específicos como ser la biblioteca de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA), la agencia mundial de suscripciones científicas EBSCO, la biblioteca virtual LILACS, la biblioteca estadounidense virtual especializada en temas médicos PUBMED, en la base de datos de la biblioteca de la Society for Psychotherapy Research (SPR) y Google académico; a su vez, hemos consultado a referentes en el tema.

Producto de dicha búsqueda, se han obtenido 37 artículos científicos que resultan de interés. Los mismos nos permiten obtener información sobre lo que la ciencia sabe hoy al respecto de los estilos defensivos en los trastornos de la conducta alimentaria. Los artículos cubren un periodo extenso de producción científica ya que el primero de los papers data de 1981 y el último de ellos de 2015, dándonos, así, información sobre 34 años de producción científica.

La clasificación que surge de la búsqueda bibliográfica y el consiguiente meta análisis es la de dividir los artículos en cuatro grupos: artículos teóricos (6), revisiones bibliográficas (5), artículos clínicos (7) y artículos empíricos experimentales (19).

Es importante resaltar el hecho de que todo recorte implica cierta violencia ya que necesariamente se está dejando de lado material, pero resulta indispensable para acotar un desarrollo que puede ser infinito entre tanta bibliografía existente desde todos los tiempos. De todos modos, se considera haber incluido, ex profeso, autorías significativas locales, latinoamericanas, francesas y norteamericanas.

Conclusiones

Tras la lectura y análisis de todos los artículos científicos queda claro que si uno intenta entender la defensa en los trastornos de la conducta alimentaria desde las distintas perspectivas psicoanalíticas debe diferenciar tres enfoques teóricos distintos, aunque todos ellos apuntan a una relación conflictiva con la madre o quien ejerza su función.

La primera de dichas perspectivas teóricas es la de Freud y los primeros autores psicoanalíticos, y se enmarcan dentro de la teoría de las pulsiones. La misma plantea que el rechazo alimentario puede ser entendido como una defensa contra las fantasías sexuales de embarazo vía oral, y el vaivén típico entre el rechazo alimentario, el atracón y la purga evidenciarían la ambivalencia pulsional con la madre.

En cuanto al segundo enfoque teórico, ya estaríamos hablando de la teoría de las relaciones objetales y de su perspectiva de que han existido deprivaciones en el vínculo diádico primitivo madre-bebe. Los autores que sostienen esta teoría sugieren que existe una falla en la metabolización materna de las proyecciones que realiza el niño, obligando a que este último se vea en la obligación de reintroyectar sus ansiedades no metabolizadas y, siendo a su vez, en repetidas ocasiones, el recipiente de las proyecciones maternas. Estas ansiedades maternas proyectadas y las ansiedades del niño reintroyectadas son vividas como un cuerpo extraño o intrusivo. La consecuencia inmediata de todo esto es que el niño internalice un conflicto, ya que por un lado necesita estar en sintonía con su madre, pero ello produciría una agresión hacia sí mismo y, a la vez, necesita preservarse tomando distancia de la madre. La defensa posible es, entonces, la escisión. Mecanismo por el cual divide a la madre y a sí mismo en dos aspectos separados, uno bueno y otro malo. Una vez más la comida sería el equivalente simbólico a la madre, razón por la cual la anorexia puede ser pensada como un modo de defenderse de la intrusión y del consiguiente daño psíquico, y la purga como un modo de depurarse del mismo. Por todo esto es que se suele plantear que las anoréxicas logran aniquilar satisfactoriamente el objeto malo internalizado, y las pacientes bulímicas han fallado y necesitan matar y destruir continuamente este objeto malo internalizado a través de sus purgas.

El tercer y último enfoque teórico posible es el que le pertenece a la psicología del self y comparte varios puntos en común con el enfoque teórico anterior. Según esta teoría, la emergencia del self en la niñez depende de experiencias apropiadas con los objetos del self. Tengamos en cuenta que los niños tienen una representación de su self muy vulnerable y frágil, razón por la cual, al igual que en la teoría de las relaciones de objeto, necesitan de la presencia de otro, generalmente la madre, para funcionar como objetos del self que ayudan a mantener una coherencia y un narcisismo sano. El énfasis, entonces, está dado en mantener la coherencia estructural del self. Recordemos que para Kohut (1971), la capacidad del niño de tolerar la separación/ausencia de la madre, sin que ello implique una descompensación psíquica, depende de la internalización de ciertas funciones y estructuras mentales. Es por ello que las defensas ocupan un rol central ya que tienen como función el proteger al vulnerable self de la fragmentación. En los trastornos de la conducta alimentaria, se piensa que estos pacientes no pueden, debido a su crianza y sus deprivaciones, confiar en los hombres como objetos del self que logren satisfacer las necesidades del self. Es por ello que utilizan a la comida como objetos del self. Los síntomas de los trastornos de la conducta alimentaria son pensados, entonces, como intentos desesperados de librarse del dolor y de suplir funciones de dichos objetos. En el caso de la anorexia, las pacientes logran la satisfacción de las necesidades de los objetos del self a través de la comida, esencialmente a través del reflejo de las experiencias de los objetos del self. Es así que buscan poseer poderes supernaturales a través de lograr, control mediante, no necesitar de la comida. En el caso de la bulimia, en cambio, las pacientes logran la satisfacción a través de la idealización de las experiencias de los objetos del self. La comida es entonces vivida como poseedora de un gran poder, así es que logra calmar, confortar y regular las emociones. En el caso de las pacientes anoréxicas, ellas utilizan el rechazo alimentario para lograr una sensación de control, es un esfuerzo adaptativo de defensa por sus déficits en la autorregulación producto de una madre intrusiva, sobreprotectora. Las pacientes bulímicas, en cambio, se defienden de una sensación de vacío muy profunda producto de una madre poco disponible empáticamente a través de sus atracones y purgas.

Los mecanismos defensivos característicos desde esta perspectiva teórica son, entonces, recordemos, la escisión principalmente y sus aliados típicos idealización, devaluación y negación.

Más allá de las perspectivas teóricas desde donde se observen los trastornos de la conducta alimentaria, es claro que de la lectura y análisis de todos los artículos científicos se pueden extraer las siguientes conclusiones.

Dejando de lado las investigaciones “Defense Style in Women with Eating Disorders” y “Defence Styles and Other Risk Factors for Eating Disorders among Female Adolescents: A Case Control Study” que obtienen resultados que sorprenden inclusive a sus propios autores y que se contradicen con todo el resto de las investigaciones, podemos afirmar que los estilos defensivos característicos de los trastornos de la conducta alimentaria son el estilo inmaduro y/o la distorsión de las imágenes. Cabe mencionar que los autores de las dos investigaciones que contradicen al resto, se han encargado ellos mismos, como hemos visto, de intentar explicar sus sorprendentes resultados.

Existen una serie de puntos que resultan de interés para ser remarcados. Por un lado, se evidencia en casi todas las investigaciones que los mecanismos defensivos de los trastornos de la conducta alimentaria resultan bastante heterogéneos aunque tienen algunos puntos fundamentales en común. Surge de las investigaciones de Cybele Ribeiro Espindola y Sergio Luis Blay (2009), Steiner (1989), Steiger y otros (1989), Smith y otros (1993), Per Johnsson (1993), Gothelf y otros (1995), Helle Blaase and Ask Elklit (2001), y Zamani y otros (2015) el postulado por el que se puede afirmar que los trastornos de la conducta alimentaria utilizan mecanismos defensivos más maduros que otros trastornos psiquiátricos graves, pero más inmaduros que los sujetos normales, es decir, sin trastorno. Resulta mucho más claro pensar, entonces, en un continuo dimensional que va desde los sujetos sin trastorno psiquiátrico, en el polo defensivo más maduro, hasta los sujetos con trastornos psiquiátricos graves (esquizofrenia, bipolaridad, etc.) en el otro, dejando a los trastornos de la conducta alimentaria en el medio de dicho continuo.

En cuanto al estilo defensivo característico de los trastornos de la conducta alimentaria, como hemos dicho, se puede evidenciar que nos encontramos con mecanismos defensivos sumamente heterogéneos, pero prácticamente todas las investigaciones sugieren que se utilizan preponderantemente los estilos defensivos inmaduros, más específicamente los desadaptativos (estilo 1) y/o el estilo de distorsión de las imágenes (estilo 2) según el planteo de Bond. El mecanismo defensivo que aparece con mayor frecuencia en las investigaciones analizadas es claramente la escisión. A su vez se presentan con una altísima frecuencia los mecanismos defensivos de negación, disociación, proyección, identificación proyectiva, idealización y devaluación. Si nos detenemos a analizar este fenómeno en profundidad, cabe destacar que todos estos mecanismos defensivos comparten la misma raíz, motivo por el cual se puede postular que la escisión y sus derivados parecen ser los mecanismos defensivos característicos de dichos trastornos.

En cuanto a la diferenciación entre los subdiagnósticos de los trastornos de la conducta alimentaria, surgen resultados diversos. Por un lado, nos encontramos con los resultados que nos informan Steiger y otros (1989), Mitchell, Pyle, Hatsukami, Halmi y Eckert (1986) y Vandereycken (1982) en donde sugieren que no existirían diferencias significativas entre los mecanismos defensivos utilizados. Aunque, por otro lado, Steiner (1989) sugiere que las pacientes anoréxicas utilizan más frecuentemente el estilo de distorsión de las imágenes mientras que las pacientes bulímicas utilizan el estilo defensivo desadaptativo o de acción. Una opinión similar tiene Wilson (1988) cuando sugiere que las pacientes bulímicas tienden a utilizar los mecanismos defensivos de acting out, racionalización, desinvestidura y mentira con mayor frecuencia que las pacientes restrictivas; y que las pacientes anoréxicas tienen como defensas típicas la negación, la escisión, la creencia en la magia, los sentimientos de omnipotencia, la necesidad de control, el desplazamiento, la proyección, la ambivalencia, y el masoquismo perfeccionismo. Una opinión diferente es la que tiene Per Johnsson (1993) cuando sostiene que el mecanismo defensivo más frecuente en la anorexia nerviosa es la proyección y en la bulimia nerviosa el aislamiento.

Otro resultado que resulta de interés para resaltar es si se puede pensar que el tiempo es una variable que conlleva a una modificación de las defensas utilizadas por estas pacientes. Al respecto, Steiner (1989) considera que no es una variable que genere modificaciones aunque aclara que tal vez no cuente con información suficiente para concluir de forma determinante al respecto. En cambio, Smith y otros (1993), y Helle Blaase and Ask Elklit (2001), sugieren que con el devenir del tiempo se da una modificación en cuanto a la utilización de defensas, sobretodo de las defensas más maduras. Los autores sugieren que las defensas inmaduras resultan mucho más difíciles de ser modificadas.

Debido a todo lo planteado, se considera de suma importancia continuar estudiando los mecanismos defensivos en los trastornos de la conducta alimentaria. Sobre todo se piensa fundamental indagar sobre la población de nuestro país ya que no existen estudios que se aboquen a la misma, y resultaría sumamente interesante ver si los resultados apuntan hacia los mismos horizontes o si nos encontramos con particularidades específicas a nuestra población. A su vez, se considera fundamental continuar indagando sobre la especificidad de los mecanismos defensivos de cada subdiagnóstico y sobre la posible evolución de la defensa teniendo en cuenta la variable tratamiento, es decir que sucede con las defensas utilizadas por pacientes con trastornos de la conducta en un inicio del tratamiento y con el devenir del mismo; hecho que nos permitiría evaluar la evolución de las defensas y, a su vez, evaluar el tratamiento específico al que se han sometido las pacientes.

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Joaquín Gratch

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